Clinical and epidemiological study of the squamous cell carcinoma of the base of the tongue
[摘要] INTRODUÇÃO: A evolução assintomática e a disseminação precoce justifica a análise de variáveis determinantes do prognóstico do carcinoma espinocelular de base de língua (CEC).OBJETIVO: estudo clínico-epidemiológico de pacientes portadores CEC de base de língua.FORMA DE ESTUDO: Retrospectivo.MATERIAL E MÉTODO: 290 pacientes com carcinoma epidermóide de base de língua (1977 a 2000), 259 homens (89,3%) e 31 mulheres (10,7%) relação 8:1 , 237 brancos (81,7%), 51 negros (17,6%) e 2 amarelos (0,7%) relação 5:1. Houve predomínio da 6a década (41,0%), 5a e 7a (22,7%), 8a (3,4%) e 9a (1,7%). Estas variáveis foram relacionadas com a profissão, hábitos e vícios (tabagismo e etilismo), estadiamento TNM, sintoma inicial, tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento. Para análise estatística, utilizamos testes não paramétricos: Wilcoxon (tempo de consumo de álcool e fumo para cada paciente), Kruskal Wallis (álcool e fumo e o estadiamento TNM para cada paciente), Kappa (concordância entre o grau de consumo do álcool e fumo para cada estádio TNM e para cada grupo de pacientes segundo a ocupação), e Mc Nemar (complementar ao Kappa determinação das frequências acima e abaixo da diagonal de concordância). Como nível de rejeição da hipótese de nulidade, fixou-se como valor significante 0,05 ou 5%.RESULTADOS: Predominaram pacientes ligados à indústria (36,6%) seguido de comerciários e liberais (34,5%), agricultores (7,9%) e aposentados (7,3%). Houve predomínio do grupo dos 30 aos 59 anos (61,1%) e do tempo de queixa de até 180 dias (62,0%). A odinofagia (37,2%) foi a queixa principal, linfonodo metastático (21,8%), disfagia (14,5%), ferida na língua (9,0%), rouquidão (6,9%) corpo estranho (4,8%), otalgia (3,4%) outras (2,0%). Quanto aos hábitos, etilismo e tabagismo (83,8%), tabagismo (10,3%), etilismo (1,4%) e nenhum (4,5%). Houve relação de 9:1 dos estádios III e IV (avançados) em relação ao I e II (iniciais), sendo que todos I, II e IV eram tabagistas e ou etilistas, unanimidade não encontrada nos casos III, IVa, IVb e IVc (23,1%, 53,8% e 23,1% respectivamente). Quanto ao parâmetro T, 241 (83,1%) eram T3 e T4 e 49(16,9%) eram T1 e T2. Quanto ao N, 61(21,6%) eram N0, 39(13,4%) N1, 125(43,0%) N2 e 65(22,4%) N3, sendo o nível II (69,0%) o mais acometido, seguido do nível III 57 casos (13,5%), do I 49 casos (11,6%), do IV 25 casos (15,9%).CONCLUSÕES: O carcinoma espinocelular de base de língua é mais freqüente no homem branco da 5a a 6a década, tendo como fatores de risco o álcool e o fumo, sendo predominante o emprego do tabagismo nas mulheres. O tempo de queixa foi referido nos 6 meses iniciais, com predomínio dos estádios III e IV, sendo que os casos I e II eram todos etilistas e/ou tabagistas.
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[效力级别] [学科分类] 医学（综合）
[关键词] epidemiologia;carcinoma epidermóide;base de língua.SUMMARYINTRODUCTION: The asymptomatic evolution and early dissemination of squamous cell carcinoma (SCC) of the base of the tongue justify this report.AIM: clinical and epidemiological study of patients with SCC of the base of the tongue.STUDY DESIGN: Retrospective.MATERIAL AND METHOD: 290 patients with SCC of the base of the tongue (1977 to 2000);being 259 men (89;3%) and 31 women (10;7%) relation 8:1; concerning race;237 white (81;7%);51 black (17;6%) and 2 yellow (0;7%) relation 5:1. About age;the prevalence of 6th decade (41;0%) followed by 5th to 7th (22;7%);8th (3;4%) and 9th (1;7%). These parameters were related to occupation;habits (tobacco and alcohol);TNM staging. For statistical analysis;were employed non-parametric tests: Wilcoxon;Kruskal Wallis;Kappa and McNemar.RESULTS: patients from industries (36;6%);trading;and high level education (34;5%);agriculture (7;9%) retired (7;3%) with predominance of 30 to 59 years (61;1%) and time of complaint of 180 days (62;0%);the main symptom was odinophagia (37;2%);metastatic lymphonode (21;8%);disphagia (14;5%);tongue lesion (9;0%);hoarseness (6;9%);and others (10;2%). About habits;alcohol and tobacco (83;8%);tobacco alone (10;3%);alcohol (1;4%) and nobody (4;5%). Predominance of stages III and IV in relation to I and II 9:1;being stages I;II and IV tobacco or alcohol addicts in 100%;followed by III;IVa;IVb and IVc (23;1%;53;8% and 23;1% respectively). About T;241(83;1%) were T3 and T4;and 49 (16;9%) T1 and T2. For N;61(21;6%) were N0;39 N1(13;4%;125 N2 (43;0%) and 65 N3 (22;4%);being level II(69;0%);followed by level III (13;5);I (11;6%) and IV (15;9%).CONCLUSIONS: The SCC of the base of the tongue is more usual in white men from 5th to 6th decade;having as risk factors alcohol and tobacco;tobacco among women;and the six initial months was prevalent concerning the complaint time is stages III and IV;being all cases I and II alcohol and tobacco users.Key words: epidemiology;squamous cell carcinoma;base of the tongue. INTRODUÇÃOO aumento do número de casos de neoplasias malignas de alta morbidade diagnosticados e tratados determina o elevado índice de mortalidade das neoplasias malignas em geral e aquelas da base de língua em particular1. No Brasil;305.300 novos casos de câncer foram diagnosticados em 2001 e 117.550 morreram da enfermidade no período2. Isto se deve;entre outros fatores;ao aumento da vida média da população mundial;aos resultados dos programas de promoção e recuperação da saúde;a fatores ambientais e de mudanças de comportamento;responsáveis pela carcinogênese. Diante das variáveis elencadas;ficou evidente a importância de fatores epidemiológicos e estatísticos no estabelecimento do diagnóstico precoce e de prevenção. Quanto às neoplasias malignas da cavidade oral (3%) e orofaringe (1%);esta última localização caracteriza-se pela evolução insidiosa e metástases cervicais uni ou bilaterais precoces3. Kanda (2001)4;de 1977 a 2000;observou predomínio do câncer da tonsila palatina (47;2%);seguida de base de língua (33;5%);palato mole (16;0%) e parede posterior (4;2%)4. Quanto às neoplasias de base de língua;90 a 95% dos casos são de carcinoma espinocelular (CEC);predominantemente no sexo masculino na 5a década3-8;estando diretamente relacionados ao consumo do tabaco e álcool;dieta;ocupação;infecção viral e alterações genéticas9;10. No Brasil;há 36 milhões de fumantes;dos quais 40% em São Paulo;sendo que ocorre um abandono do hábito em cifras de 3% ao ano;e;quanto ao álcool;1;3 bilhões de litros de aguardente são produzidos anualmente11. Para a população de baixa renda;predominante na incidência desta neoplasia;o consumo de bebidas destiladas de má procedência é usual;nas quais são empregadas substâncias químicas carcinogênicas ausentes em produtos com controle de qualidade quando de sua fabricação. Ao lado disto;o carcinoma de orofaringe é de diagnóstico tardio pela ausência de sintomatologia precoce;pela sintomatologia pobre e pela falta de preparo dos profissionais (médicos e dentistas). Considerados estes fatos;o CEC de base de língua é diagnosticado nas fases avançadas (estádios III e IV);quando os procedimentos terapêuticos já são pouco efetivos. À vista destas considerações iniciais;procuramos correlacionar os dados clínicos e epidemiológicos como forma de identificar os grupos de risco no desenvolvimento desta neoplasia;bem como contribuir na sua prevenção e no diagnóstico precoce do CEC de base de língua. MATERIAL E MÉTODOFoi realizado estudo descritivo retrospectivo de 290 pacientes portadores de CEC de base de língua;no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis;Hosphel;São Paulo;de 1977 a 2000. Foram analisadas variáveis como idade;raça;profissão;queixa principal;tempo de queixa;hábitos e exposição (álcool e fumo);condições de higiene bucal;estadiamento clínico (TNM);tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento. • Sexo e Raça: homens e mulheres;sendo consideradas as etnias branca;negra;amarela e outras. • Idade: a partir da 4a década em faixas etárias e a partir dos 80 anos em um único grupo. • Profissão: 1. Profissionais ligados à agricultura e afins; 2. Profissionais ligados à fabricação de produtos com substâncias inalantes;madeira;química e mecânica; 3. Profissionais ligados ao comércio e liberais; 4. Profissionais do lar; 5. Aposentados. • Queixa principal: primeira queixa e tempo de evolução. • Hábitos: foram analisados tipo;quantidade e tempo de consumo: 1. Tabagismo;sendo (-) para não fumantes e (+) para fumantes a cada 10 cigarros de papel ou 2 de palha ou charuto ou cachimbo/dia. • Etilismo: sendo (-) para o não-consumidor e (+) para cada dose de destilado ou 1 garrafa de cerveja de 600cc ou ½ garrafa de vinho/dia. • Classificação TNM: empregada a versão de 1998 associada à determinação palpatória de níveis linfonodais I (submento-mandibular); II (júgulo-carotídeo alto); III (júgulo- carotídeo médio); IV (júgulo carotídeo baixo) e V (triângulo posterior do pescoço). Quanto ao estadiamento;foram diagnosticados no Estádio I: 4 pacientes (1;4%); II: 45(15;5%); III: 94(32;5%). IV: 147 (50;6%). • Tempo entre o diagnóstico e o tratamento: houve registro de tempo entre o diagnóstico através da biópsia e o início da terapêutica (cirúrgica e/ou radioterápica).Método estatísticoPara análise dos resultados;foram utilizados testes não paramétricos;levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. • Teste de Wilcoxon (SIEGEL; CASTELLAN JR1988): com o objetivo de comparar;para cada paciente;os tempos de hábito do fumo e do álcool. Este teste foi aplicado;individualmente;para cada um dos estádios considerados. • Análise de variância por postos de Kruskal-Wallis (Siegel; Castellan Jr.;1988): com o objetivo de comparar os diferentes estádios do tumor em relação aos tempos de hábito do fumo e do álcool separadamente. • Teste Kappa de concordância (Landis; Kock;1977): com o propósito de estudar as concordâncias entre os graus de consumo do álcool e do tabaco. Este teste foi aplicado separadamente para cada um dos estádios e para cada grupo de pacientes de acordo Teste de Mc Nemar (Remington; Schork;1970): como complemento do teste de Kappa;foi utilizado para comparar as freqüências situadas acima e abaixo da diagonal de concordância do Teste de Kappa. Em todos os testes aplicados;fixou-se em 0.05 ou 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade;assinalando-se com asterisco (*) os valores significantes. RESULTADOSDo universo de 290 pacientes portadores de CEC de base de língua;259 eram do sexo masculino e 31 do feminino (relação 8:1);sendo 237 brancos (81;7%);51 negros (17;6%) e 2 amarelos (0;7%). Quanto à distribuição por faixa etária houve o predomínio da 6a década (41;0%);seguida pela 5a e 7a (22;7%) Tabela 1. Quanto à relação com o histórico ocupacional;houve o predomínio de pacientes ligados à indústria;comércio e liberais (71;1%) Tabela 2. Para análise do tempo (dias) entre o diagnóstico e o início do tratamento;houve maior número de casos que o iniciaram em até 30 dias (62;0%) Tabela 3. No que diz respeito ao tempo de queixa em meses;foi menor que 6(62;0%);de 6 a 12 (25;9%) e acima de 12 meses (24;1%). O sintoma principal foi odinofagia (37;2%);linfonodo metastático (21;8%);disfagia (14;5%);ferida na língua (9;0%);rouquidão (6;9%);corpo estranho (4;8%);otalgia reflexa (3;4%) e outras (2;0%) Tabela 4. A seguir;foram analisados as relações das quantidades de álcool e fumo (teste de Kappa e Mc Nemar);o estádio clínico e a profissão: (Tabela 5);ocorrendo valores significantes e não significantes para as diferentes variáveis analisadas. Quanto ao tempo (anos) de consumo de álcool e fumo e sua relação com o estádio (Teste de Wilcoxon);ver Tabela 6. Nos estádios I;II e IVc (pequena amostra) não foi possível análise estatística;sugerindo;todavia;que o tempo de tabagismo deva ser mais significante que o do álcool. Para o estudo relação do tempo de consumo de álcool e fumo e o estádio;empregamos o teste de Kruska & Wallis (análise de variança) Tabelas 7 e 8. Quanto ao estadiamento TNM (UICC 1998);verificamos o predomínio dos casos avançados (Tabela 9). DISCUSSÃOA definição do perfil epidemiológico do carcinoma espinocelular da base da língua passa pela determinação dos fatores de risco. Assim;há unanimidade quanto ao predomínio do sexo masculino5;6;12;fato este observado em nossa casuística onde a relação foi de 8:1. Quanto à etnia;há resultados discordantes;pois ocorreram relatos do predomínio da raça negra9;13;contrapondo-se com outros onde a raça branca predominou14;15como ocorreu neste estudo;quando aferimos a relação de 5:1. No que diz respeito à faixa etária;a mais acometida foi a 6a década (41;0%);seguida pela 5a e 7a (22;7%);não ocorrendo nenhum registro abaixo da 3a década;coincidente com a literatura16;17(Tabela 1).Quanto à atividade profissional (Tabela 2);houve predomínio de pacientes ligados à indústria (36;6%);seguido de comerciários e liberais (34;5%);agricultores (17;9%) e aposentados (7;3%). Estes dados devem ser encarados com ressalvas;considerada a ausência de amostras populacionais brasileiras relevantes no que diz respeito à distribuição das neoplasias e a profissão. Isto foi coincidente com relatos em instaladores de carpete14;contato com pó de madeira;produtos de carvão e cimento18. Para o intervalo de tempo entre o aparecimento de sintomas e a procura do médico para o início do tratamento;houve maior freqüência (62;0%) do período de 0 a 6 meses (Tabela 3);semelhante aos achados de literatura1;12;15;19.Quanto à sintomatologia inicial (Tabela 4);odinofagia foi predominante (37;6%);seguida de linfonodo metastático (21;7%) e disfagia (14;5%). Percebe-se escassa sintomatologia inicial;quiescente e insidiosa1;19;20;sendo o seu diagnóstico indicadores de neoplasia em fase avançada (estádios III e IV);invadindo estruturas anatômicas adjacentes e regionais (Tabela 5).No que diz respeito ao tempo de consumo do tabaco e do álcool;é o dado mais relevante da pesquisa;visto que nos diferentes estádios;todos os pacientes dependentes apresentavam tempo de consumo médio de 35 a 40 anos nos estádios avançados (estádios III e IV) para o tabaco e 31 a 32 anos (estádios III e IV) para o álcool (Tabela 6;7 e 8);o que permite afirmar que o tabagismo é um fator relevante na morbidade destas afecções. Quanto à associação de ambos;esta ocorreu em 83;8% dos casos;11;7% de um ou outro e 4;5% de nenhum. Portanto;esta associação aferida é coincidente com as demais séries3;21;22;não sendo detectadas diferenças quantitativas nos diferentes estádios. No que diz respeito ao estadiamento TNM (UICC;1988);50;7% eram T4;32;4% T3;14;5% T2 e 1;4% T1;sendo que 21% N0;13;4% N1;43% N2 e 22;4% N3 (Tabela 9). Portanto;percebe-se que a metástase ipsilateral é um fator prognóstico relevante;considerando a história natural do CEC da base da língua;estando presente em 79% da casuística;concordante com a literatura21;22. Isto permite aferir a agressividade clínica onde predominam os estádios clínicos III e IV em comparação aos iniciais I e II. Ao lado disto;os parâmetros lesão primária T e disseminação metastática regional uni ou bilateral N demonstram a evolução da doença a neoplasia epidermóide de base de língua se caracteriza pelo tempo relativamente curto;avanço insidioso do tumor primário e comprometimento linfonodal;para a qual os resultados de sobrevida demonstram pouca eficácia tanto dos tratamentos cirúrgico quanto do radioterápico;isolados ou associados entre si e à quimioterapia. Fica evidente ainda que;através das características epidemiológico-clínicas destas neoplasias;e de sua associação ao tabagismo e/ou etilismo;que a morbidade e mortalidade das mesmas é alta;decorrentes de sintomatologia insidiosa;estadiamento avançado;quando a escolha da terapêutica praticamente é irrelevante. CONCLUSÕESO carcinoma espinocelular de base de língua é mais freqüente no homem branco da 5a a 6a década;tendo como fatores de risco o álcool e o fumo;sendo predominante o emprego do tabagismo nas mulheres. O tempo de queixa foi referido nos 6 meses iniciais;com predomínio dos estádios III e IV;sendo que os casos I e II eram todos etilistas e/ou tabagistas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Kowalski LP;Nishimoto IN. Epidemiologia do câncer de boca. In: Parise Júnior O. Câncer de boca aspectos básicos e terapêuticos. São Paulo: Sarvier; 2000. p.3-11. [ Links ]2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER INCA. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil. 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