Assessment of auditory processing by SSW test applied to individuals with normal hearing and absence of contralateral acoustic reflex

[摘要] / SummaryIntrodução: O Reflexo Acústico (RA) é considerado uma importante ferramenta diagnóstica dos distúrbios da audição. Seu limiar está normal na faixa de 70 a 90 dBNS. Para que o RA ocorra, é necessária a integridade do sistema auditivo periférico e central principalmente ao nível do Tronco Encefálico (TE). Estruturas do TE relacionadas com o RA são também responsáveis pelo Processamento Auditivo (PA) no que diz respeito a importantes habilidades auditivas. Objetivo: Neste estudo, procuramos verificar o desempenho de indivíduos com audição periférica normal e ausência do RA Contralateral no reconhecimento de dissílabos em tarefa dicótica por meio Teste SSW, versão em português. Forma de estudo: Clínico prospectivo randomizado. Material e Método: A casuística é composta de 100 indivíduos com idades de 19-59 anos, de ambos os sexos, distribuídos nos grupos Controle (n=50) e Estudo (n=50). O grupo Estudo apresenta audição periférica normal, e ausência do RA Contralateral em pelo menos uma freqüência testada. Resultados: Os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significantes com relação à ausência do RA Contralateral e Ipsilateral em todas as freqüências testadas bilateralmente. Quanto aos resultados de normalidade do Teste SSW, as diferenças foram estatisticamente significantes nas condições de Direito e Esquerdo Competitivos e tendências de respostas de Efeito Auditivo, Efeito de Ordem e Tipo A. Na comparação por número de erros, houve diferenças estatisticamente significantes nas situações de Direito e Esquerdo Competitivos. Conclusões: Os resultados deste estudo reforçam a relevância do papel das estruturas responsáveis pelo RA no PA, sugerindo que pacientes com audição periférica normal e alterações do RA sejam submetidos à avaliação do PA.

[学科分类] 医学（综合）

[关键词] reflexo acústico;processamento auditivo;audição normal.Introduction: The Acoustic Reflex (AR) is considered to be an important tool for diagnosing hearing disorders. Its threshold is normal when situated within the range of 70 to 90 dBNS. For the AR to occur;it is necessary to have the integrity of the peripheral and central auditory system;especially at the Brainstem level. Brainstem structures related with the AR are also responsible for the Auditory Processing (AP) with regard to the important auditory abilities. Aim: In this study;we have tried to verify the performance of individuals with normal peripheral hearing and absence of Contralateral AR in word recognition in dichotic listening by SSW;Portuguese version. Study design: Clinical prospective randomized. Material and Method: The case records consist of 100 individuals of both sexes and age ranging from 19 to 59. They have been equally divided into two groups;half of them forming a Control group and another half the Study group. The people in the Study group have normal peripheral hearing and absence of Contralateral AR in at least one frequency. Results: There is a statistically relevant difference between these groups as regards the absence of Contralateral and Ipsilateral AR in all bilaterally tested frequencies. As to the SSW Test results regarding normality;the difference has been statistically significant in the conditions of Competitive Right and Competitive Left and Auditory Effect;Order Effect and Type A response trend. During the comparison by the number of errors;the statistically relevant difference has been found in the situations of Competitive Right and Competitive Left. Conclusion: The results of this study reinforce the relevancy of the role of structures responsible for AR in AP;and suggest that the patients with normal peripheral hearing and AR alterations should undergo AP assessment.Key words: acoustic reflex;auditory processing;normal hearing.    INTRODUÇÃOO Reflexo Acústico (RA);ou seja;a contração dos músculos da orelha média devido a estímulo acústico de intensidade elevada;tem sido considerado como uma importante ferramenta diagnóstica na avaliação clínica da audição;fornecendo-nos dados referentes ao funcionamento da orelha média e das vias auditivas ao nível do Sistema Nervoso Central1.O Complexo Olivar Superior localizado no Tronco Encefálico foi considerado uma importante estação nervosa do Arco Reflexo Estapediano2 e parece estar envolvido também no desempenho de habilidades auditivas3. Inicialmente;atribuiu-se ao Reflexo Acústico a função de proteção das estruturas da orelha interna a danos causados por sons de intensidades elevadas4. Provavelmente essa função protetora exista;mas um estudo mais aprofundado da fisiologia dos músculos da orelha média nos leva a questionamentos importantes com relação ao seu papel no Processamento Auditivo (PA). Diversos estudos teóricos e experimentais conferem as seguintes funções ao RA: • melhora do estado de atenção auditiva para sons contínuos;da percepção de alterações da intensidade acima do limiar auditivo;da separação de um sinal auditivo do ruído de fundo5. • atenuação de ruídos produzidos por atividades de mastigação;movimentos da cabeça;articulação da mandíbula durante a fala e a mastigação5;6.• diminuição do mascaramento de baixas freqüências de sons sobre os de altas freqüências estendendo a faixa dinâmica do sistema auditivo com relação à intensidade2;3;7;8.• participação integrante no ato de vocalizar;sem diferença de tempo entre o início da ativação do RA e o aumento da intensidade de voz do indivíduo ou o início da vocalização5;7;9. • melhora na discriminação de fala em altas intensidades9;10 e na seletividade de freqüência9. • participação na reação de alerta11. • melhora na localização ou senso de direção do som pela interação binaural do RA3;5;12. O limiar do RA considerado como a menor intensidade de som que provoca mínima alteração mensurável na compliância da orelha média1 está normal na faixa de 70 a 90 dBNS3;13. Na prática clínica encontramos indivíduos que apresentam audiometria com limiares dentro dos padrões da normalidade mas que apresentam ausência do RA contralateral.Por outro lado;alguns pacientes que apresentam audiometria dentro dos padrões da normalidade relatam queixas auditivas com relação à inteligibilidade de fala. Isso se explica devido ao fato que o Processamento Auditivo não se completa na porção periférica do aparelho auditivo. Não basta detectarmos a presença dos sons. É necessário darmos a eles um significado.O Processamento Auditivo é a decodificação e interpretação de padrões sonoros;desde a orelha externa até o córtex. É;resumidamente;o que fazemos com o que ouvimos14. São inúmeros os testes que avaliam o PA no Sistema Nervoso Central. Eles visam avaliar o desempenho auditivo dos indivíduos em situações mais próximas da realidade;ou seja;na presença de sinais acústicos competitivos ou degradados. Dentre os inúmeros testes de PA que existem;tem destaque o Teste de Reconhecimento de Dissílabos em Tarefa Dicótica – SSW;criado em 1962 por Katz15 adaptado para o português em 1986 por Borges16. Todas as funções do RA levantadas pela literatura especializada são importantes no desempenho de habilidades do PA e;uma vez que a Desordem de Processamento Auditivo (DPA) foi definida como um déficit funcional;é possível que alterações do RA aconteçam concomitantemente a alterações do PA. Os estudos que relacionam as alterações do RA com DPA analisam dois aspectos: • o desempenho de indivíduos com audiometria normal e ausência do RA Contralateral em testes de PA;sendo que todos esses estudos observaram piora no desempenho em relação a indivíduos que apresentam o RA Contralateral normal9;10;17;18. • a ocorrência de alterações do RA em pacientes com DPA;tendo encontrado relações significantes entre esses dois achados3;19. Recentemente alguns autores sugeriram o uso do termo Processamento Auditivo ao invés de Processamento Auditivo Central por enfatizar a interação da desordem periférica e central20. A partir desses pressupostos;tivemos como objetivo verificar o desempenho de pacientes com audição normal e ausência do Reflexo Acústico Contralateral no reconhecimento de dissílabos em tarefa dicótica por meio do teste SSW;versão em português16.  MATERIAL E MÉTODOEste estudo foi realizado na Clínica Otorhinus – Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de São Paulo – em 100 pacientes de 19 a 59 anos;assim distribuídos: Grupo Controle - composto de 50 indivíduos;sendo 39 mulheres e 11 homens com idades entre 19 e 59 anos que apresentaram Audiometria Tonal com limiares aéreos e ósseos d" a 25 dBNA;Audiometria Vocal com SRT compatível com média dos limiares de 500;1000 e 2000 Hz21 e IPRF e" a 96% em ambas as orelhas. Apresentaram também Imitância Acústica com curvas timpanométricas Tipo A22 e presença do Reflexo Acústico contralateral e ipsilateral nas freqüências de 500;1000;2000 e 4000 Hz bilateralmente. Grupo Estudo - composto de 50 indivíduos;sendo 36 mulheres e 14 homens;com idades entre 19 e 59 anos que apresentaram Audiometria Tonal com limiares aéreos e ósseos d" a 25 dBNA;Audiometria Vocal com SRT compatível com média dos limiares de 500;1000 e 2000 Hz21 e IPRF e" a 96% em ambas as orelhas. Apresentaram também Imitância Acústica com curvas timpanométricas Tipo A27 e ausência do Reflexo Acústico Contralateral em uma ou mais das freqüências testadas (500;1000;2000 e 4000 Hz);uni ou bilateralmente.Buscou-se um pareamento nos fatores sexo e idade entre os Grupos Controle e Estudo. Todos os pacientes eram brasileiros;falantes do português com 1º grau completo e destros. Foram excluídos deste estudo pacientes portadores de rolha de cerume;doenças otológicas ou neurológicas atuais ou pregressas.Procedimentos:• Meatoscopia para excluirmos a presença de cerume. • Anamnese para levantamento de dados pessoais;queixas auditivas;dentre outros. • Audiometria Tonal com pesquisa dos limiares auditivos nas freqüências de 250;500;1000;2000;3000;4000;6000 e 8000 Hz e Vocal;com pesquisa do SRT (Limiar de Recepção de Fala) e do IPRF (Índice Porcentual de Reconhecimento de Fala) em cabina acústica;sendo utilizado audiômetro marca Maico MA41;com fone TDH-39 e coxim MX41. • Imitância Acústica nas provas de Timpanometria e Reflexo Acústico Contralateral (dBNS) e Ipsilateral (dBNPS);com pesquisa dos limiares de 500;1000;2000 e 4000 Hz;sendo utilizado o aparelho marca Damplex modelo ZA-28;com sonda de 226 Hz e fone TDH39. O máximo de saída é de 120 dBNA para RA Contralateral e 100 dBNPS para o RA Ipsilateral. • Teste SSW;adaptado para o português15;sendo utilizado o audiômetro marca Madsen modelo Midimate 602;com fones TDH-39;coxim MX41 e CD player Sony;modelo D-181 que permitiu a apresentação do teste por meio do CD anexo- Vol. 2/Faixa 623. Na análise dos resultados;inicialmente foram feitas comparações entre os grupos utilizando-se medidas de tendência central (média;mediana) quanto aos achados do Reflexo Acústico Contralateral e Ipsilateral e achados do teste SSW com relação às análises Quantitativa;nas condições de Direito Competitivo (DC) e Esquerdo Competitivo (EC) e Qualitativa;nas Tendências de respostas de Efeito Auditivo (EA);Efeito de Ordem (EO);Tipo A e Inversão (I). Os grupos foram comparados estatisticamente por meio do Teste Quiquadrado (X2) quanto aos achados de ausência e presença do RA Contra e Ipsilateral;achados de normal e acima do limite do RA Contralateral e achados de normal e alterado nas análises do teste SSW. Utilizamos os valores de normalidade do teste SSW conforme Katz (1996)24. Os grupos também foram comparados estatisticamente por meio do Teste Wilcoxon-Mann-Witney quanto aos achados por número de erros nas análises do teste SSW. Em todos os testes fixou-se em 5% o nível de rejeição para a hipótese de nulidade. Este estudo foi aprovado pela comissão de ética para análises de projetos de pesquisa – CAPPesq do Hospital das Clínicas e da FMUSP com protocolo no 365/99 em 26/8/99.  RESULTADOSPara facilitar a leitura e análise dos resultados;eles foram assim divididos:1. Resultados da pesquisa do Reflexo AcústicoAs médias;medianas;desvios-padrões;máximos e mínimos valores dos limiares do RA Contralateral nos grupos Controle e Estudo encontram-se respectivamente nas Tabelas 1 e 2. As porcentagens de ausências do RA Contralateral no grupo Estudo na aferência direita são de 20%;20%;28% e 64% e na aferência esquerda de 34%;34%;42% e 84% respectivamente para 500;1000;2000 e 4000 Hz. Já as porcentagens de alterações do RA Contralateral;incluindo os achados ausentes e acima do limite do RA;aumentam consideravelmente na aferência direita para 52%;58%;64% e 76% e na aferência esquerda para 62%;68%;76% e 88% respectivamente para 500;1000;2000 e 4000 Hz.Na distribuição do número de achados ausente/presente e normal/acima do limite do RA Contralateral;podemos observar diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em todas as freqüências testadas;com exceção de 4000 Hz na análise dos achados de normal e acima do limite em aferência bilateral por meio do teste de X2. As médias;medianas;desvios-padrões;máximos e mínimos valores dos limiares do RA Ipsilateral dos grupos Controle e Estudo encontram-se respectivamente nas Tabelas 3 e 4. Na distribuição da porcentagem das ausências do RA Ipsilateral no grupo Estudo por freqüência obtivemos valores de 44%;44%;46% e 58% na aferência direita e de 36%;36%;36% e 48% na aferência esquerda respectivamente para 500;1000;2000 e 4000 Hz. Essas elevadas ocorrências de ausências do RA Ipsilateral mostraram diferenças estatisticamente significantes na comparação dos achados de ausência e presença nos grupos Controle e Estudo em todas as freqüências testadas bilateralmente por meio do teste de X2.2. Resultados do teste de Reconhecimento de Dissílabos em Tarefa Dicótica – SSWAs médias;medianas e desvios padrões dos números de erros do teste SSW nas Análises Quantitativa (condições de DC e EC) e Análise Qualitativa (EA;EO;Tipo A e I) nos grupos Controle e Estudo encontram-se respectivamente nas Tabelas 5 e 6.     Na condição de DC;7 indivíduos do grupo Controle (14%) e 18 do grupo Estudo (36%);tiveram resultados alterados. Na condição EC;4 indivíduos do grupo Controle (8%) e 13 do grupo Estudo (26%);apresentaram resultados alterados. Essas diferenças se mostraram estatisticamente significantes por meio do teste X2. Quando comparadas essas mesmas condições em relação ao número de erros;por meio do Teste Wilcoxon-Mann-Witney encontramos também diferenças estatisticamente significantes. As condições de competição DC e EC foram comparadas nos grupos Controle e Estudo para avaliarmos a diferença de desempenho das orelhas direita e esquerda. Com relação aos achados normal e alterado elas não mostraram diferenças estatisticamente significantes nos indivíduos do grupo Controle e grupo Estudo;o que só aconteceu na comparação por número de erros no grupo Controle;com pior desempenho da orelha esquerda. Na comparação dos achados normal e alterado entre os grupos Controle e Estudo nas Tendências de Respostas da Análise Qualitativa encontramos diferenças estatisticamente significantes no EA;EO e Padrão Tipo A e não significantes na I. Com relação ao número de erros;nenhuma delas mostrou diferenças estatisticamente significantes. A comparação dos achados de normal e alterado na análise conjunta do Teste SSW;por meio do Teste de Quiquadrado está descrita na Tabela 7. Foram considerados alterados para o Teste SSW os indivíduos que apresentaram uma ou mais das condições alteradas e normais os indivíduos que não apresentaram nenhuma condição alterada.   A comparação do número de condições alteradas na análise conjunta do Teste SSW;por meio do Teste Wilcoxon-Mann-Witney está descrita na Tabela 8.  DISCUSSÃOA importância do Reflexo Acústico no Processamento Auditivo ainda é questionada. Existe uma tendência em conferir ao Reflexo Acústico apenas o papel de proteção da orelha interna a lesão causada pela exposição a sons de intensidades elevadas4. No entanto;a complexidade neural envolvida no mecanismo do arco reflexo estapediano nos leva a crer que esta talvez seja a função mais elementar do RA. Estudos teóricos e experimentais relacionam as funções dos músculos da orelha média a habilidades auditivas como localização sonora e seletividade de freqüência;dentre outros3. Dentre os estudos que relacionam o RA e o PA;o trabalho de Carvallo3 é considerado um "marco" na produção científica brasileira.Partindo do pressuposto que existe estreita relação entre o RA e o PA;este trabalho teve como objetivo relacionar os achados mais importantes do Teste SSW em indivíduos com audição normal e ausência do RA Contralateral. Desta forma;discutiremos os resultados desta pesquisa nos seguintes aspectos: • Achados relacionados à análise do Reflexo AcústicoAs médias dos limiares do RA Contralateral dos indivíduos do grupo Estudo foram maiores em relação à dos indivíduos do grupo Controle em todas as freqüências testadas bilateralmente e estiveram fora da faixa da normalidade em relação à intensidade em Nível de Sensação nas freqüências de 500;1000 e 2000 Hz3;13. Não encontramos em nosso estudo ausência isolada do RA Contralateral na freqüência de 500 Hz discordando de outros achados1. A ocorrência de alterações do RA;incluindo os achados de ausência do RA e os achados do RA acima do limite de normalidade para intensidade;foi superior a 50% em todas as freqüências testadas bilateralmente;levando-nos a considerar importante a análise do RA com relação à elevação do seu limiar em dBNS. Na comparação do RA Contralateral quanto aos achados de ausência/presença e normal/acima do limite;houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos Controle e Estudo em todas as freqüências testadas bilateralmente;exceto para 4000 Hz na comparação dos achados de normal e acima do limite;provavelmente devido ao grande número de ocorrências de ausências do RA Contralateral nesta freqüência. Consideramos elevada a ocorrência de ausência isolada do RA Contralateral em 4000 Hz (40%) e questionamos a ausência de significado patológico proposta pela literatura25. As médias dos limiares do RA Ipsilateral foram superiores nos indivíduos do grupo Estudo em relação aos indivíduos do grupo Controle. Observou-se grande ocorrência de ausências do RA Ipsilateral em todas as freqüências testadas que levou a encontrarmos diferenças estatisticamente significantes na comparação dos achados de ausência e presença em 500;1000;2000 e 4000 Hz;bilateralmente. Esses achados discordam dos encontrados em pacientes com comprometimento de Tronco Encefálico nos quais observou-se ausência do RA Contralateral;mas presença do RA Ipsilateral1;26;27;28. A sensação de intensidade sonora ou o loudness apresenta via nervosa comum à do arco reflexo estapediano3;29 e esse fato poderia nos levar a supor que o Complexo Olivar Superior estaria realizando uma análise alterada da intensidade do estímulo sonoro;sendo necessários estímulos mais intensos para desencadear o RA. Esta análise alterada da intensidade sonora já poderia indicar desordem no PA;levando a prejuízos em importantes habilidades auditivas. • Achados relacionados ao teste SSWAs médias do número de erros da Análise Quantitativa e Qualitativa do teste SSW mostrou-se maior nos indivíduos do grupo Estudo em relação ao grupo Controle nas situações de DC e EC e nas tendências de respostas de EA;Tipo A e I e equivalente no EO. Esses achados revelam pior desempenho no teste SSW nos indivíduos com ausência do RA concordando com outras pesquisas que aplicaram testes de PA em indivíduos com ausência do RA9;10;17;18. Na comparação dos achados de normal e alterado nas Análises Quantitativa e Qualitativa;encontramos diferenças estatisticamente significantes entre os grupos nas condições de DC;EC e nas tendências de respostas de EA;EO e Tipo A e não significantes na I.Na mesma comparação por número de erros encontramos diferenças estatisticamente significantes somente nas condições de DC e EC.O fato de encontrarmos diferenças estatisticamente significantes na análise dos achados de normal e alterado e não significantes nos achados por número de erros nos mostra que as diferenças entre os grupos foi pequena;mas suficiente para separá-los em normal e alterado. Na comparação interaural das condições de DC e EC da Análise Quantitativa do teste SSW;não encontramos diferenças estatisticamente significantes com relação aos achados de normal e alterado tanto nos indivíduos do grupo Controle quanto nos do grupo Estudo.Nessa mesma comparação em número de erros;observamos diferenças estatisticamente significantes nos indivíduos do grupo Controle;com pior desempenho para a condição de EC;confirmando a vantagem da orelha direita em situação de escuta dicótica30. Nos indivíduos do grupo Estudo;não houve diferenças estatisticamente significantes entre as condições de DC e EC quanto ao número de erros;devido provavelmente ao grande número de erros também na condição de DC;indicando uma ausência de vantagem da orelha direita. Poderíamos supor que a ausência de vantagem da orelha direita nos indivíduos do grupo Estudo;que apresentam alterações do RA;poderia explicar os achados de pior desempenho desses indivíduos no teste SSW em relação aos indivíduos do grupo Controle. Na análise conjunta;Quantitativa e Qualitativa do teste SSW;observamos diferenças estatisticamente significantes tanto na análise global do teste quanto na comparação por número de condições alteradas;com pior desempenho para o grupo Estudo. O RA;conforme pesquisado na literatura especializada;participa ativamente de inúmeras habilidades auditivas importantes para o PA;explicando a diferença no desempenho dos grupos concordando com os achados de inúmeras pesquisas de testes de PA em indivíduos com alterações do RA9;10;17;18. Permitimo-nos levantar a hipótese que alterações do RA acarretariam maiores prejuízos quanto ao PA;já que este mecanismo do músculo do estapédio parece ter relação direta com a facilitação da captação dos sons da fala;o que criaria condições de melhor codificação da informação e;portanto;de inteligibilidade de fala. Os resultados de pior desempenho no teste SSW de indivíduos com alterações do Reflexo Acústico que não podem ser justificadas com base nas alterações audiométricas sugerem que indivíduos com alterações do Reflexo Acústico sejam submetidos a provas de Processamento Auditivo;uma vez que esses sintomas podem ser manifestações de patologias do Sistema Nervoso Central Auditivo.  CONCLUSÕESApós a análise dos resultados podemos chegar às seguintes conclusões: • houve maior ocorrência de alterações de reconhecimento de dissílabos em tarefa dicótica no grupo de indivíduos com alterações do Reflexo Acústico. • os achados de alterações do Reflexo Acústico;incluindo os reflexos ausentes e os limiares presentes mas com intensidades fora dos limites da normalidade podem indicar também a presença de alterações em habilidades auditivas relacionadas ao Processamento Auditivo. • os achados de pior desempenho no teste SSW do grupo composto de indivíduos com alterações do Reflexo Acústico;reforçaram as relações entre o Processamento Auditivo e o Reflexo Acústico.  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.Northern JL;Gabbard SA;Kinderdl. 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Artigo aceito em 01 de dezembro de 2001.  All the contents of this journal;except where otherwise noted;is licensed under a Creative Commons Attribution License