Non-cardiac thoracic surgery in patients older than 60 years: study of 7 years

[摘要] INTRODUCTION: aim of this paper is to assess immediate results of non-cardiac thoracic surgery performed in patients older than 60 years during 7 years (1996 to 2002). METHODS: Authors performed a retrospective study in "Joaquín Albarrán Domínguez" and "Calixto García Iñiguez" Clinical Surgical University Hospital. All patients operated on by non-cardiac thoracic diseases were studied, considering preoperative, transoperative and postoperative behavior as well as patient course, i.e., occurrence of complications, and patient status at discharge. RESULTS: There was a predominance of male patients. In 23, 80% of our patients there was neither positive personal pathological backgrounds nor disease nor risk factors. Diagnoses caused more frequently surgery were lung and esophagus cancer. The more frequent modality of antibiotics use was the combined one. There were complications in 14, 29% of cases, and mortality was of 9, 52%. CONCLUSIONS: Esophagus cancer had worse results regards complications and surgical procedure; most of time we operate on with a palliative or resectable criteria. Sepsis is a significant cause of complication and death in all the cases.

[学科分类] 外科医学

[关键词] Noncardiac thoracic surgery;patients older than 60 years. INTRODUCCIÓN Cuando se habla de los ancianos se hace referencia a las personas mayores de 60 años. Es la denominada Tercera Edad;considerada internacionalmente y aceptada por Cuba en la Asamblea Mundial de Envejecimiento (Viena [Austria]);como el inicio de la vejez cronológica. Sin embargo;el aumento de la esperanza de vida;en un 21 % para las mujeres y en el 19;5 % para los hombres;ha hecho posible que más de la tercera parte de estas personas sobrepase los 75 años.1 Los ancianos conforman la población de más alto crecimiento en los países desarrollados. La esperanza de vida ha aumentado drásticamente;debido en gran medida a los avances de la tecnología médica. En los EE. UU. en 1990 comprendía el 13 % de la población;cifra alcanzada por Cuba en 1995. Este cambio demográfico del potencial quirúrgico ha tenido un impacto enorme en la práctica de la cirugía;ya que durante mucho tiempo se ha sido muy cauteloso a la hora de decidir operar de forma programada a un anciano (60 a 70 años); es casi prohibitivo en los más viejos (70 a 80 años) y nulo en los viejos muy viejos (más de 80 años). Tal situación demográfica genera nuevas problemáticas e interrogantes en la atención médica a este grupo poblacional;por lo que cabría preguntarse: ¿se justifica que se posponga una intervención quirúrgica para cuando el paciente sea más anciano;cuando ya no sería posible postergar la operación o ya su patología no tendría solución y habría que ofrecerle un tratamiento paliativo?Antaño se consideraba al anciano un paciente de «alto riesgo quirúrgico».2 Ello se debe;además de al deterioro biológico progresivo;a la mayor prevalencia de enfermedades asociadas. Sin embargo;constatamos en nuestra práctica diaria que la mayoría de nuestros pacientes mayores de 60 años son clasificados desde el punto de vista geriátrico con un grado de salud I y II;en cuanto a su validismo y a los factores de riesgo biológicos y sociales.En la actualidad con los avances de la práctica de la anestesia;la cirugía mínimamente invasiva y las investigaciones modernas se han obtenido logros significativos en esta práctica quirúrgica;que lamentablemente no todos los profesionales hemos comprendido con claridad;pero a pesar de ello los hechos son evidentes;la realidad se impone y la vida demuestra que no hay ninguna razón para negarle para posibilidad quirúrgica a los pacientes de edad avanzada.La tendencia a no operar ancianos;asintomáticos o no;es peligrosa;porque al posponer la intervención quirúrgica programada por razones de edad o por enfermedades asociadas;se eternizan los síntomas;empeoran las condiciones locales o generales del enfermo;aumentan el riesgo y la frecuencia de complicaciones de la enfermedad y;la mayor parte de las veces;resulta necesario operar de urgencia.3Por otra parte;en la literatura revisada encontramos referencias sobre cirugías con muy buenos resultados realizadas en ancianos;sobre todo aquellas realizadas por mínimo acceso y de manera ambulatoria;pero no encontramos referencias sobre la cirugía mayor programada en estos pacientes y menos aún sobre cirugías realizadas por enfermedades torácicas no cardíacas. Además;hemos encontrado que el cáncer es la segunda causa de muerte en los ancianos;no así las intervenciones quirúrgicas programadas. Son las intervenciones de urgencia realizadas por hernia y oclusión intestinal las que ocupan el lugar número 15 entre las causas de muerte de estos pacientes.Para valorar el comportamiento de los resultados inmediatos de la cirugía torácica no cardíaca en pacientes mayores de 60 años;nos propusimos realizar un estudio de 7 años (1996 a 2002);que consistió en la evaluación de todos los pacientes operados de manera programada en dicho período;en los Hospitales Universitarios Clinicoquirúrgicos «Joaquín Albarrán Domínguez» y "General Calixto García Iñiguez»;en relación a los cuales valoramos diferentes variables para constatar la factibilidad o no de la cirugía torácica no cardíaca en los pacientes de la tercera edad.Nuestros objetivos comprendieron identificar el comportamiento de los factores de riesgo en los pacientes que integran nuestra casuística; identificar las enfermedades que con más frecuencia requirieron tratamiento quirúrgico en los casos objeto de estudio; evaluar la conducta seguida en el preoperatorio;transoperatorio y posoperatorio en las diferentes enfermedades; establecer la relación entre los factores de riesgo;las complicaciones presentadas y el estado del paciente al egreso y correlacionar las causas de la muerte según la enfermedad con los factores de riesgo. MÉTODOS Realizamos un estudio retrospectivo;respecto a la cirugía torácica no cardíaca en pacientes mayores de 60 años;para lo cual evaluamos a la totalidad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por enfermedades torácicas no cardíacas;y de manera programada;desde enero de 1996 hasta diciembre del 2002 en los Hospitales Universitarios Clinicoquirúrgicos «Joaquín Albarrán Domínguez» y "General Calixto García Iñiguez».Resulta conveniente aclarar que entre los criterios de inclusión consideramos estudiar el universo de pacientes;y no realizar selección muestral;debido a la baja incidencia de la casuística y estudiar los casos de cirugía programada;pues al evaluar los resultados de la intervención quirúrgica no cardíaca para demostrar su posibilidad en pacientes de la tercera edad;y por tanto el alcance real del riesgo que implica;éstos se verían afectados si se incluyeran los pacientes operados de urgencia;lo cual en cualquier cirugía implica un riesgo sobreañadido.Para la recolección de la información necesaria;diseñamos un modelo de encuesta para acopiar los datos que permitieran dar respuesta a nuestros objetivos. Como factores de riesgo recogimos la edad;el sexo y los antecedentes patológicos personales (APP). Para evaluar la conducta preoperatoria;transoperatoria y posoperatoria utilizamos como variables los criterios con que fueron intervenidos los pacientes (curativo;paliativo o irresecable);el uso de antibiótico;la evolución del paciente -es decir;si hubo complicaciones-;y el estado del paciente al egreso.El registro;tabulación y procesamiento de los datos se realizó con ayuda de sistemas automatizados;mediante la creación de una base de datos y con la utilización de los programas computarizados Access y Excel.El procedimiento estadístico se realizó mediante análisis descriptivo de las distribuciones porcentuales de las variables estudiadas;para describir su magnitud;comportamiento y diferencias -utilizando el porcentaje como medida de frecuencia-;y la prueba de ji al cuadrado;con un nivel de significación estadística de 0;05. RESULTADOSDe la totalidad de los pacientes que integraron nuestro estudio (42 pacientes);30 (71;42 %) correspondieron al sexo masculino y 12;para un 28;57 %;al femenino. En general existió predominio de los pacientes con edades comprendidas entre los 60 y los 64 años (18 pacientes);lo que representa un 42;85 % del total. El número de pacientes decrece paulatinamente hasta el grupo de 75 a 79 años;en el cual sólo hubo 4 pacientes (9;52 %). No se han registrado pacientes mayores de 80 años.Analizando las edades según el sexo;se constata que en el femenino no hubo pacientes mayores de 75 años y el grupo etario predominante fue el de 70 a 74 años;con 6 pacientes que representan el 50 % de los casos. En el sexo masculino la frecuencia de casos según distribución de edades se comportó con predominio de pacientes comprendidos entre 60 y 64 años;con 14 pacientes (46;66 %) y les siguió en frecuencia el grupo de pacientes entre 65 y 69 años (10 pacientes; 33;33 %).Al estudiar el comportamiento de los antecedentes patológicos personales (APP) (tabla);los más frecuentes fueron el tabaquismo y la tuberculosis pulmonar. Cuando estos se analizaron según los grupos etarios;llama la atención que;paradójicamente;entre los 18 pacientes más jóvenes (60 64 años) no se reportaron casos que fueran aparentemente sanos y que fue en este grupo donde más antecedentes positivos existió;e incluso en muchos pacientes coincidieron más de un APP. Es en las edades posteriores a los 65 años donde se registraron casos sin antecedentes de enfermedad o hábitos tóxicos (10 pacientes; 23;80 %). Cuatro (33;33 %) de 12 pacientes entre 65 y 69 años eran saludables y;a pesar de que pudiera esperarse lo contrario;en la medida en que aumentó la edad aumentó el porcentaje de pacientes sin antecedentes;pues 3 (35;7 %) de 8 pacientes entre 70 y 74 años no los tenían;y lo mismo sucedió en 3 (75 %) de los 4 pacientes entre 75 y 79 años.Tabla. Antecedentes patológicos personales según frecuencia Antecedentes patológicos personales