Usefulness of the forehead flap in the nasal reconstruction

[摘要] INTRODUCTION. The nose is the aesthetic center of the face and any deformity in it significantly affects facial harmony. This study was aimed at characterizing the experiences in nasal reconstruction with forehead flap in patients with anatomical defects of the nose as a result mainly of oncological surgery. METHODS.A descriptive and prospective study was conducted to characterize the experience of nose reconstruction with forehead flaps in patients with nasal defects attended at the National Institute of Radiology and Biology of Cuba and at the Plastic Surgery Department of "Hermanos Ameijeiras" Hospital, from June 1999 to May 2007. The sample included 23 patients aged 18-89.. All of them were from Caucasian origin, basically of male sex. The majority of them were over 60 years old. RESULTS. The main cause of the nose reconstruction was the neoplastic lesion with the same number of patients affected by basocellular carcinoma and epidermoid carcinoma. 5 patients had tumor recurrence. The nasal ala was the most affected zone. It was possible to create an external cover on the defect in all cases. The oblique design was the most used. The internal nasal cover was mainly reconstructed with total skin graft, and the nasal support with mostly cartilaginous grafts of the auricular concha. All the forehead flaps were vital after their disconnection in the second surgical time. The direct closure of the donor zone was the most used and in some cases it was attained by using tissue expansion. A third remodeling was carried out in those patients who needed it. The complications did not affect the final result of the reconstruction.CONCLUSIONS. It was proved the usefulness and validity of the forehead flaps for nasal reconstructions.

[学科分类] 外科医学

[关键词] Nasal reconstruction; forehead flaps. INTRODUCCIÓN Las deformidades faciales;y en especial las amputaciones nasales;han cautivado la máxima atención desde la antigüedad. Según Mora1 se han encontrado evidencias en la literatura científica de que en los libros sagrados de la India;los Vedas;especialmente en el Rig-Veda y el Atharva-Veda (1500 a. C.);se describían cirugías de reconstrucción nasal con el empleo de un colgajo de la región mediofrontal o colgajo hindú;el cual a pesar de las modificaciones posteriores mantiene su esencia y en la actualidad continúa siendo la mejor opción para dar cubierta cutánea a la región nasal.En Cuba se realizó la primera reconstrucción nasal en 1839;con un colgajo del brazo;que tiene el mérito histórico de haber sido la primera a pesar de no haber logrado el éxito;según sus autores por la imposibilidad de mantener el brazo en su posición.2 El primer colgajo frontal se realizó en Cuba en 1879;de la mano del oftalmólogo Juan Santos Fernández;quien lo empleó para una reconstrucción del párpado inferior.3 En el Memorial Anual de 1950 del Hospital Curie se registran entre las operaciones realizadas;sin especificar tipos u otros datos;algunas plastias nasales realizadas por el Dr. Orlando Lezcano;cirujano plástico formado en los Estados Unidos y maestro de generaciones.4Las primeras referencias en la nación sobre el colgajo frontal para la reconstrucción nasal datan del año 1956;cuando el Dr. Alberto Borges;cirujano plástico y jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Instituto del Radium;presentó varias publicaciones sobre el tema de la reconstrucción nasal;entre las que destaca Cirugía plástica de la nariz;en el Tratado del Cáncer5 y La reconstrucción de la nariz (1958);6 donde aparecen casos con colgajos nasogenianos;colgajos locales invertidos para cubierta interna y colgajos frontales con base ancha que abarcaba una hemifrente para conseguir la reconstrucción nasal total. No se recogen otros antecedentes hasta 1981;cuando el cirujano maxilofacial Dr. Fausto Felipe presentó tres pacientes a los cuales realizó reconstrucción nasal total utilizando el colgajo frontal mediano y dos colgajos nasogenianos invertidos para la cubierta interna;los cuales retrasaba para garantizar su supervivencia. No empleaba material de soporte y colocaba unas placas de acrílico externas a nivel de las paredes nasales laterales para dar forma a la nariz reconstruida.7Como se evidencia;en nuestro país no se ha publicado mucho sobre la reconstrucción nasal con colgajo frontal;ni se recogen experiencias de la aplicación de conceptos más contemporáneos. En el presente trabajo se reseñan los resultados obtenidos en la reconstrucción nasal con el colgajo frontal como cubierta externa y aplicando los conceptos de reconstrucción integral de los tres planos anatómicos fundamentales;así como la reparación según subunidades estéticas de la nariz. Nuestros pacientes procedían del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital «Hermanos Ameijeiras» y del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba (INOR). MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo;prospectivo;para caracterizar la experiencia de la reconstrucción nasal con colgajo frontal en pacientes con defectos nasales secundarios a cirugía oncológica;trauma y otras causas;atendidos en los Servicios de Tumores Periféricos;Cabeza y Cuello del INOR y de Cirugía Reconstructiva del Hospital «Hermanos Ameijeiras»;atendidos entre junio de 1999 y mayo de 2007. El universo del estudio estuvo compuesto por 36 pacientes;con defectos nasales que requerían reconstrucción o lesiones tumorales con criterio de cirugía oncológica y reconstrucción inmediata del defecto posquirúrgico. La muestra quedó conformada por 23 pacientes del universo que cumplieron con los criterios de inclusión y constituyeron el 63;8 % de este.Criterios de inclusión: pacientes con amputación total o parcial de la nariz; pacientes con defectos nasales cutáneos de más de 1;5 cm de diámetro para punta nasal;alas nasales y región cantal y más de 2;0 cm de diámetro para dorso;paredes laterales o combinación de subunidades estéticas; pacientes con defecto de espesor total que requirieran reemplazo del soporte o de la cubierta interna; pacientes que necesitaran la reconstrucción de defectos aislados de la subunidad estética del ala nasal;punta y columela en los que no se pudiera utilizar el colgajo nasogeniano por cicatrices;operaciones previas y lesiones de piel en la zona donante del colgajo;amplitud de la frente que permita diseñar un colgajo suficiente para la reconstrucción del defecto y pacientes con frente de menos de 6;0 cm y disponibilidad de expansor tisular.Las variables estudiadas fueron: edad;sexo;raza;motivo de reconstrucción nasal;longitud vertical de la frente;subunidades estéticas nasales;región nasal afectada;tipo de defecto;localización del defecto;anchura del colgajo;diseño del colgajo;capacidad de cubierta cutánea;tipo de cierre de la zona donante;complicaciones;remodelación del colgajo;vitalidad del colgajo;técnicas complementarias y resultado estético.Diseño del colgajo frontalDe acuerdo con la amplitud del defecto;ya sea tomando una subunidad estética o varias y en dependencia de la subunidad afectada (dorso nasal;paredes laterales;alas;punta nasal y columela) se diseñó el colgajo frontal paramediano u oblicuo. Se considera ipsolateral cuando se dibuja totalmente en la hemifrente donde se localiza la base del colgajo y contralateral;cuando el diseño cruza la línea media y el extremo distal se localiza en la hemifrente contraria a la base del colgajo. Se empleó una plantilla de papel del defecto que se reconstruiría;para el diseño de la porción distal del colgajo (figura 1). Primer tiempo operatorio: El colgajo frontal se diseca de distal a proximal (figura 2a) utilizando anestesia general; se incluyen todos los planos hasta la galea. En caso de reconstrucción de punta y columela se resecará la capa músculo-aponeurótica en la porción distal. Si existieran dificultades con la transposición a la zona receptora;se puede realizar una incisión transversal solo de la piel;en el lado externo de la base o prolongar en dirección inferior la incisión del lado medial hacia el puente nasal;procurando incluir las ramas terminales de uno de los vasos faciales. La zona cruenta del colgajo que no forma parte de la zona que se reconstruirá;se cubre con un injerto de espesor total de la piel de la cara interna del brazo. Se sutura la porción distal del colgajo al lecho receptor. Para el cierre de la región frontal;se tuvo en cuenta como primera opción el cierre directo;seguido de colgajo de cuero cabelludo (figura 2f) y como última opción un injerto cutáneo con piel total de la cara interna del brazo. En casos de defectos de espesor total de la nariz que no afectaron el soporte osteocartilaginoso;se reconstruyó la cubierta interna nasal con injerto de piel (figura 2b). Cuando las zonas de reconstrucción fueron el ala nasal;la punta nasal y la columela;se realizaron colgajos nasogenianos invertidos;siempre que fuera posible con colocación inmediata de injerto cartilaginoso de concha auricular (figura 2c) para restaurar el soporte cartilaginoso de éstas subunidades estéticas;en forma de tiras para restaurar los cartílagos alares y soporte columelar y en segmentos trapezoidales para los cartílagos triangulares y paredes laterales. Cuando se perdió el soporte del tabique nasal anterior y siempre que quedó un remanente de este;se intentó restaurar con un colgajo condromucoso en forma de L (figura 2d). Otra variante de reconstrucción de la cubierta interna y del soporte;sobre todo para el ala nasal;fueron los injertos compuestos de piel y cartílago de la concha auricular.Segundo tiempo quirúrgico. Se desconecta el colgajo frontal a los 21 días (figura 2e) cortando su base en forma triangular para reposicionar la ceja y remodelar la piel sobrante al borde proximal del defecto nasal.Tercer tiempo quirúrgico. Remodelación final de 3 a 6 meses;después de la sección del pedículo vascular. Consiste en rebajar excesos de zonas abultadas y definir contornos;fundamentalmente surco alar;unión de ala nasal y pared lateral;reubicación de cicatrices y corrección de excesos cutáneos. RESULTADOSSe realizó la reconstrucción nasal con la utilización del colgajo frontal en 23 pacientes. De ellos el 91;3 % correspondió al sexo masculino y solo 2 pacientes al sexo femenino. Todos los pacientes eran de raza blanca. Según los grupos de edades de nuestro estudio;los pacientes se distribuyeron de la manera siguiente: 3 pacientes menores de 40 años;9 pacientes entre 40 y 59;y 11 mayores de 60 años o con esta edad;para un 48 % de la muestra estudiada.El motivo predominante de la reconstrucción nasal fue la cirugía oncológica (20 pacientes; 87 %). Diez de esos casos tuvieron un diagnóstico histológico de carcinoma basocelular e igual número tenía una lesión histológica por carcinoma epidermoide. Tuvimos un solo paciente con causa traumática;por mordedura humana. En las otras causas;hubo un paciente con deformidad nasal por neurofibromatosis y uno con secuelas nasales por sepsis neonatal.Según las regiones nasales afectadas y teniendo en cuenta la clasificación de las subunidades estéticas;la subunidad que se reconstruyó con mayor frecuencia fue el ala nasal (17 pacientes; 74 % del total de la muestra);seguida del dorso y de la pared lateral con igual número de casos (14 casos); la punta nasal en 11 pacientes y la columela en 9 casos. Se reconstruyó de forma aislada el dorso nasal y alas nasales en dos pacientes;la punta nasal en un paciente;la reconstrucción de heminariz en 5 casos y reconstrucción total nasal en dos pacientes (tabla 1).Tabla 1. Distribución según agrupación de la subunidad estética afectada (n = 23)Agrupación del defecto nasal