Acute appendicitis:

[摘要] INTRODUCTION: Acute appendicitis if the affection that more frequent requires of an emergence surgical intervention. Use of antimicrobial prophylaxis decreases sepsis incidence of surgical wound, and to improve the risk-benefit and the cost-benefit relation of surgery. Present study tried to design and to creates a therapeutical protocol for use of antimicrobials, according to acute appendicitis stage to use in secondary care centers. METHODS: We made a prospective study of prescription-indication with the elements of practical consequences, and an intervention group. We randomly selected 215 patients diagnosed with acute appendicitis, seen from December 2002 to December 2006. Two groups were designed: one as control and another of experimental type. We set a prophylactic protocol in experimental group based on reference texts and adjusted to the Cuban socioeconomic context. RESULTS: Prophylaxis protocol was applied to 105 patients. Sepsis incidence was of 8,5%, lower than control group (24,5%). Cost was lower too in experimental group. CONCLUSIONS: Rational use of antimicrobial therapeutics for prophylaxis of surgical wound improves the risk-benefit and the cost-benefit relations of surgical procedure and quality of medical care.

[学科分类] 外科医学

[关键词] Perioperative antibiotic therapy;acute appendicitis. INTRODUCCIÓN La quimioprofilaxis consiste en la administración de un antimicrobiano sin que existan signos de infección;y se utiliza para obtener concentraciones tisulares de antimicrobianos que impidan el desarrollo de aquella.1;2 La utilidad de la profilaxis antibiótica en cirugía ha sido demostrada en disímiles intervenciones. Se afirma que ha salvado más vidas que cualquier otro de los adelantos introducidos en la cirugía en los últimos 20 años.3 Sus indicaciones;al no estar exentas de potenciales inconvenientes;como la hipersensibilidad al fármaco y la facilitación del desarrollo de resistencia bacteriana;deben ser valoradas cuidadosamente por el médico para mejorar la relación riesgo-beneficio.4 El objetivo principal de su aplicación en cirugía es disminuir la incidencia de infección posoperatoria;fundamentalmente de las heridas;y responde a principios generales que consisten en evitar al máximo la contaminación bacteriana;utilizar los antibióticos idóneos en el momento preciso y de forma adecuada. El debate actual se centra en el empleo de distintas pautas antibióticas;por lo que es de gran importancia estructurar de forma uniforme su protocolización;ya que el cumplimiento adecuado se asocia de forma significativa a mayor eficacia del tratamiento quirúrgico;disminución de la infección posoperatoria;menores estadías y bajos costos.5Una vez aceptada la necesidad de esta intervención terapéutica es necesario contestar una serie de interrogantes: ¿qué antibiótico se debe usar?;¿cuándo se debe administrar?;¿en qué dosis? y;¿con qué duración?En la selección del antimicrobiano se debe tener en cuenta el sitio anatómico de la operación y los agentes patógenos con mayores probabilidades de producir infecciones.Fue también objetivo de este trabajo diseñar un protocolo terapéutico;basado en evidencias científicas;para el uso de antimicrobianos en pacientes con apendicitis aguda;según su estadio. Específicamente;se buscó confeccionar un protocolo terapéutico que definiera la conducta a seguir según el tipo de apendicitis aguda; evaluar la relación riesgo-beneficio de los tratamientos habituales y los de los descritos en el protocolo confeccionado;y determinar la relación costo-beneficio de los tratamientos habituales y los de los descritos en el protocolo confeccionado. Fue un objetivo colateral el identificar los microorganismos presentes en la sepsis posoperatoria de los pacientes estudiados;establecer sus patrones de resistencia y correlacionarlos con el tratamiento antimicrobiano indicado. MÉTODOSSe realizó un estudio de tipo indicación-prescripción;con elementos de consecuencias prácticas y un grupo de intervención para el que se seleccionaron todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda e intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto» y el Hospital Nacional de Reclusos. A partir de las historias clínicas que se revisaron se identificó el establecimiento o no de una terapéutica con antimicrobianos para la profilaxis de la infección posoperatoria. Además del sexo y la edad;se recogieron las variables siguientes:Administración de profilaxis preoperatoria.Antibiótico prescrito.Dosis.Tratamiento postoperatorio.Fármaco(s) usado(s).Dosis.Intervalo.Duración de su administración.Estadía del paciente hasta el alta hospitalaria.Se consideró que el paciente tenía una apendicitis aguda cuando fue diagnosticada por el cirujano en el acto operatorio y se clasificó en catarral;flemonosa;gangrenosa y perforada;según la observación macroscópica del órgano.La enfermedad se clasificó clínicamente en apendicitis aguda no complicada -que incluyó el estadio catarral y flemonoso- y en apendicitis aguda complicada;que comprendió la apendicitis gangrenosa y la perforada. Esta última se subdividió en apendicitis con peritonitis local o difusa;como sugiere la mayoría de los textos consultados.La profilaxis antibiótica usada en la apendicitis aguda no complicada consistió en el uso de metronidazol en dosis de 500 mg por vía intravenosa;30 min antes de la intervención o en la inducción anestésica;y se continuó con 5 dosis similares cada 8 h;en el posoperatorio.En el caso de la apendicitis aguda complicada se aplicó el tratamiento siguiente:Gangrenosa: metronidazol 500 mg i.v. 30 min antes del acto quirúrgico o en la inducción anestésica;añadiendo un aminoglucósido en dosis habitual durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el tratamiento con ambos antibióticos durante 5 a 7 días.Perforada: conducta similar en el preoperatorio;añadiendo cefalosporina de 2da. o 3ra. generación y un aminoglucósido en las dosis recomendadas y extendiendo el tratamiento por 10 días.El tratamiento en el grupo de control se dividió en 4 tipos dependiendo de la combinación antimicrobiana empleada con más frecuencia;bien en la apendicitis no complicada como en la complicada;y se comparó el resultado de modo general. En la apendicitis aguda no complicada;el grupo control utilizó las combinaciones de metronidazol y cefazolina;y esta última más un aminoglucósido. En las apendicitis complicadas se emplearon combinaciones de tres antibióticos: una cefalosporina de 2da o 3ra generación;metronidazol y un aminoglucósido; y los dos primeros más una fluoroquinolona (ciprofloxacino). En el grupo control la antibioticoterapia se comenzó desde el preoperatorio con las combinaciones mencionadas.El estudio se dividió en un grupo de control y otro de estudio. Teniendo en cuenta los objetivos;las variables principales de respuestas y los dos grupos que se estudiaron;se estimó el tamaño de la muestra en 100 pacientes por cada grupo y se utilizó el método de los intervalos de confianza;el cual permitió estimar una región de confiabilidad para la eficacia del protocolo terapéutico de tamaño de 2 b y con un nivel de confianza del 95 %. Asimismo;se tomó en este caso α = 0;05; P0 = 50 %;2β = 0;2 (tamaño de intervalo) y un 5 % de pérdidas.En el estudio se analizó el 100% de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de apendicitis aguda y con criterios de inclusión durante el tiempo que transcurrió la investigación. Se identificaron 232 casos y se incluyeron 215: 110 pacientes en el grupo de control y 105 pacientes en el grupo de estudio. RESULTADOSEn el estudio hubo predominio del sexo masculino en ambos grupos. La apendicitis aguda en estadio inicial fue la más frecuente de todas sus variantes evolutivas (118 pacientes; 54;88 % del total);y no existieron diferencias significativas entre los cuadros clínicos de los pacientes. Le siguió en frecuencia la apendicitis flemonosa;con 88 pacientes (40;93 %) entre los dos grupos (tabla 1).Tabla 1. Tipos de apendicitis aguda en ambos grupos Grupo