Physiological tolerance of the patient with trauma and the role of the multidisciplinary group: it is time to change

[摘要] The way of thinking and acting during the attention to patients with complex lesions has experienced changes that have brought about an important modification of the results manifested in a substancial reduction of severe complications and mortality. A search was made in Medline starting from the terms related to resuscitation and the treatment of patients with complex traumas. Abstracts on this regard were obtained and the originals were requested to different authors for a detailed review of the topic. In order to attain better results in connection with mortality in this field, it is necessary to change the current doctrines of treatment that pay little attention to the physiopathological disorders or changes ocurring in the patient with multiple lesions and in the exanguinated patient, whose high mortality depends not only on the lesions, but also on the treatment given to each of them when the physiological tolerance of the patients is not taken into account. The multidisciplinary team plays a decesive role in this situation.

[学科分类] 外科医学

[关键词] Damage-control surgery;exanguination;trauma;resuscitation;physiological tolerance;trauma multidisciplinary team. INTRODUCCIÓNLa atención de los pacientes con lesiones complejas ha experimentado cambios en la forma de pensar y de actuar médicas;que han traído consigo una modificación importante de los resultados en cuanto a una disminución sustancial de complicaciones graves y de su mortalidad. Es así como a inicios del decenio de 1990;se describe una nueva estrategia que fue denominada cirugía de control de daños (CCD). Asimismo;otros estudios en torno a las consecuencias de la reanimación encontraron varios aspectos modificables que se han introducido y han logrado iguales resultados positivos. Ambas estrategias han tenido en cuenta de manera independiente;la existencia de nuevas lesiones (segundos golpes) que se originaban en el manejo convencional de estos pacientes.1El desarrollo de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) y la introducción de nuevas tecnologías permitieron el diagnóstico de un nuevo fenómeno mortal;que si bien no se conocía;en esencia posibilitó el conocimiento posterior de los fenómenos fisiopatológicos del paciente crítico: falla de múltiples órganos (FMO).2 Nuevos síndromes se han descrito en relación con la mortalidad en el trauma: el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS);el síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora (SRAC) y el síndrome mixto de respuesta agonista.1;3;4 Estos síndromes se relacionan no sólo con las lesiones de los pacientes sino que se ha demostrado un vínculo estrecho con el momento y la manera de reanimar los pacientes;así como con el tratamiento que reciben.1;3 También se han definido complicaciones mortales;como la hipotermia;la acidosis;y la coagulopatía -se retroalimentan positivamente en un círculo vicioso mortal-;estrechamente ligadas con la reanimación;y la complejidad de los tratamientos médico quirúrgicos convencionales;5-7 que en principio reestablecen las lesiones anatómicamente descuidando la fisiología o la capacidad de tolerar cada una de las agresiones que reciben los pacientes.Para lograr mejores resultados en relación con la mortalidad se hace necesario cambiar las actuales doctrinas de tratamiento;que tienen poco en cuenta los trastornos o cambios fisiopatológicos que ocurren en el paciente con múltiples lesiones;así como en el paciente exsanguinado;cuya alta mortalidad depende no sólo del tipo de la lesiones sino del tratamiento que cada una de ellas recibe cuando no se tiene en cuenta la tolerancia fisiológica de los pacientes. EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL TRAUMA Las fuerzas mecánicas directas o indirectas inducen las lesiones de órganos y de partes blandas. Las lesiones primarias («primer golpe») inducen en mayor o menor grado respuestas locales y sistémicas (SRIS) del huésped para preservar la integridad inmunitaria y estimular los mecanismos reparadores3;4;8El SRIS se caracteriza por la producción;liberación local y sistémica de diferentes mediadores;como citocinas proinflamatorias;factores del complemento;proteínas de la fase de contacto y del sistema de la coagulación;las proteínas de la fase aguda;los mediadores neuroendocrinos y una acumulación de las células immunocompetentes en el sitio local del tejido lesionado.3;8 Esta respuesta inflamatoria sistémica aumenta por los «segundos golpes";producida entre otras por las lesiones de isquemia/reperfusión;intervenciones quirúrgicas o infecciones;etc. (teoría del segundo golpe).1;3;4 Por otra parte;diferentes ensayos clínicos y modelos de animales han mostrado que;en paralelo con la reacción proinflamatoria;se producen mediadores antiinflamatorios que originan el síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora (SRAC) que evita el efecto autodestructivo de las células immunocompetentes.3;4 Un desequilibrio entre estas dos respuestas inmunitarias;con una liberación importante de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios;parece ser responsable de la disfunción orgánica y la susceptibilidad aumentada a las infecciones y sepsis.4;9 El daño endotelial celular;la acumulación de leucocitos;la coagulación intravascular diseminada (DIC) y la disfunción microcirculatoria finalmente llevan a la muerte celular programada (apoptosis) y necrosis de células del parénquima;con el desarrollo del síndrome de disfunción de múltiples órganos (MODS) o el fallo múltiple de órganos.3;10Por otra parte la pérdida masiva de sangre (exsanguinación) proporciona las bases del surgimiento de complicaciones como la coagulopatía;la acidosis y la hipotermia.2;3;5-7 La presencia de estos tres elementos se acompaña de una alta mortalidad;que ocurre en primer lugar porque son producidas por la persistencia del shock y condicionada además por las medidas de tratamiento quirúrgico y de reanimación convencional y en segundo lugar por la retroalimentación positiva que existe en un círculo vicioso de estos elementos. Por otra parte pueden ser también el origen o contribuyen al desarrollo del SRIS.3;10Las lesiones complejas constituyen aquellas producidas por uno o varios traumas que se encuentran fisiopatológicamente relacionados;y producen una reacción sistémica que puede ser el origen de la disfunción o de la lesión de órganos remotos que no se encontraban primariamente lesionados.11 MÉTODO CONVENCIONAL DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON LESIONES COMPLEJASEl tratamiento quirúrgico convencional de este tipo de paciente con lesiones graves y exsanguinantes preconiza la reparación definitiva de todas las lesiones durante un primer tiempo quirúrgico;sin tener en cuenta la instauración de la tríada mortal y otras respuestas sistémicas;anteriormente señaladas;fenómenos con consecuencias nefastas e irreversibles sobre la fisiología del enfermo.3;5-7Como puede entenderse;las lesiones de diferentes órganos y sistemas del organismo estimulan la magnitud del SRIS que a su vez predispone a complicaciones tales como el Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA);FMO y la sepsis;que se acompañan de una alta mortalidad.1;3;10;12Los segundos golpes desempeñan una importante función en el pronóstico de los lesionados;pues producen lesiones de órganos o sistemas que inicialmente no estuvieron afectados. Es entonces que la reacción orgánica se multiplica ahora con estas lesiones secundarias.1;3;12 De esta manera se puede inferir que los segundos golpes son también un importante agotador de las reservas fisiológicas de los lesionados.Estos segundos golpes no siempre son adecuadamente diagnosticados o interpretados;y muchas veces consideramos que son consecuencia del propio proceso fisiopatológico;que como se demostrado pueden minimizarse o evitarse. TOLERANCIA FISIOLÓGICA Cabe entonces preguntar cuáles son los pacientes que en un momento determinado pueden ser víctimas de un derrumbe fisiológico. Desde este punto de vista pudiera ser conceptuada la tolerancia fisiológica como la capacidad límite de soportar las consecuencias de lesiones tanto primarias como secundarias. Por lo tanto puede decirse que la tolerancia dependerá de tres factores fundamentales: en primer lugar la condición física previa del paciente;el tipo de injuria y las lesiones secundarias (segundos golpes). Está claro que la condición física previa de los pacientes es un factor que influye en la morbilidad y mortalidad;la edad;enfermedades o padecimientos agudos o crónicos.En el tipo de lesiones intervienen los diferentes mecanismos que la producen;así como sus consecuencias físicas en los pacientes (lesiones de órganos por la acción directa o indirecta del agente agresor). Las lesiones secundarias (segundos golpes) desempeñan una función importante en los resultados a corto y a largo plazo de los pacientes gravemente lesionados.Es precisamente este último aspecto el único que puede ser modificado por las estrategias humanas;por lo tanto cada paso que demos en torno a evitar el inicio y la gravedad de las complicaciones postraumáticas se convierte en una poderosa herramienta de tratamiento. Consecuentemente se debe prever la reanimación inadecuada ya sea por exceso o por defecto;1;13-15 los procedimientos quirúrgicos complejos y extensos;2;3;5-7;16;18 las pérdidas innecesarias de sangre;2;3;5-7;16-18 la acidosis;la hipotermia;las coagulopatías;2;3;5-7;16-18 el fenómeno de isquemia/reperfusión;1;3;10 la hipoperfusión oculta;11 las transfusiones de sangre innecesarias;18;19 la deshidratación;3 el síndrome compartimental;6;7;10;16;17;20-23 la contaminación y sepsis;3;6;7;16;21-23las lesiones olvidadas;1;3;4;etc.De esta manera;el control de daños puede definirse como el conjunto de medidas precoces concientemente aplicadas de tratamiento y soporte médico-quirúrgico para evitar o minimizar complicaciones o «yatrogenias» (segundos golpes);que permitan conservar la fisiología límite;para lograr la supervivencia.Diferentes autores han precisado correctamente las condiciones que necesitan un manejo estratégico diferente del que reciben hoy día;las cuales constituyen las causas fundamentales de «agobio fisiológico» en los pacientes con lesiones complejas. Son las siguientes: · Pacientes con o con riesgo de desarrollar: