Considerations on the teaching strategy for the acquisition of competences in the field of thoracic surgery: the debate is open

[摘要] Starting from the historical development of thoracic surgery, from its areas of competence, training programs and approach, and from the international acceptance of this specialty, it was analyzed the need to incorporate it in our country as a subspecialty of the Surgery field: General Thoracic Surgery or Non-cardiovascular Thoracic Surgery, whose content is impossible to be taught during the time alloted to the General Surgery subject, where it is included. The medical university should control the acquisition of these higly complex contents by means of some of the approved academic figures of postgraduate education, which is still a weakness of our training system for specialists.

[学科分类] 外科医学

[关键词] General or non-cardiovascular thoracic surgery;postgraduate education. INTRODUCCIÓN Durante el último siglo la cirugía torácica tuvo un gran desarrollo. En sus comienzos no se practicaban resecciones pulmonares y las intervenciones quirúrgicas se limitaban a resolver problemas infecciosos tales como empiema;bronquiectasias;tuberculosis cavitadas o a realizar procedimientos como la colapsoterapia mediante toracoplastias o neumotórax terapéuticos en casos de tuberculosis.Las dos guerras mundiales hicieron que los cirujanos dirigieran sus esfuerzos al tratamiento de los traumatismos torácicos;y resultó de gran valor el intercambio de información que se produjo a nivel internacional.Las primeras intervenciones quirúrgicas en el decenio de 1920 en los Estados Unidos estuvieron dirigidas al drenaje de derrames paraneumónicos complicados y de empiemas. La pandemia de influenza de los años 1918-19;complicada con un número elevado de neumonías bacterianas secundarias;se acompañaron de derrames pleurales y empiemas con una elevada mortalidad;situación que condicionó la creación de una «Comisión de Empiema» dirigida por Graham y Bell que permitió la normalización del tratamiento y una mejor comprensión de la dinámica del espacio pleural. Durante los años 1920-30 las principales indicaciones de la cirugía de las resecciones pulmonares se centraban en las destrucciones pulmonares asociadas a bronquiectasias.Surgen entonces las lobectomías por coagulación;en las que una vez abierto el tórax y ligada burdamente en masa las estructuras hiliares;se destruía el lóbulo mediante un hurgón (instrumento de hierro utilizado para remover y atizar la lumbre);puesto al rojo vivo en un fuego de carbón colocado a la entrada de los salones de operaciones;técnica que si bien benefició a algunos pacientes se acompañaba de frecuentes infecciones y de una alta mortalidad.La primera resección por cáncer se realiza por Evarts Graham en Saint Louis en 1933;quien utilizó una técnica de ligadura en masa del pedículo pulmonar y obliteró el espacio pleural por medio de una toracoplastia después de la neumonectomía.A finales de los años 1930-40 se introdujo la disección y ligadura sistemática de las estructuras hiliares. Algunos grupos como los de Churchill;Belsey y Overholt proponían;siempre que fuera posible;la lobectomía como la resección de elección. Durante los diez años siguientes el debate internacional se centró en la idoneidad entre la lobectomía o la neumonectomía en el cáncer pulmonar. Una comparación de los resultados de dos cirujanos torácicos americanos ampliamente conocidos;Overholt y Oschner;contribuyó a resolver el debate;y se indicó que si bien la supervivencia era similar con ambos métodos;la morbilidad quirúrgica era mayor en la neumonectomía. Se propuso entonces la lobectomía como el tipo de resección de elección;y se dejó la neumonectomía para aquellos casos en que sólo ella permitiría una resección completa del tumor.1Durante los años 1960-70 se produce un considerable avance en el dominio de la anestesia y el desarrollo del instrumental quirúrgico; destaca el advenimiento de los suturadores mecánicos soviéticos;etapa en la que a su vez se inician los primeros estudios aleatorizados sobre el cáncer de pulmón y se pone en evidencia la poca utilidad de la radioterapia preoperatoria de moda en los años 60.En 1980 se crea en Norteamérica el «Grupo para el estudio del cáncer de pulmón» que;aunque multidisciplinario;estuvo animado y liderado principalmente por los cirujanos torácicos. En este tiempo se realizan las primeras pruebas terapéuticas con la quimioterapia preoperatoria;y se introduce el concepto de tratamiento neoadyuvante.El fin del siglo XX coincide con una mejor comprensión de la importancia de la valoración y estadificación preoperatoria del paciente para soportar los diferentes tratamientos del cáncer de pulmón. Mientras que en el decenio de 1960 la mitad de los cánceres de pulmón se consideraban inoperables y de los que se operaban la mitad eran irresecables;hoy en día la mayoría de los intervenidos quirúrgicamente se benefician de una resección completa.Los últimos 20 años del siglo XX ven surgir el trasplante pulmonar y el redescubrimiento de la toracoscopia;así como una cirugía que se plantea cada vez menos invasora;con reducción de la estadía hospitalaria y reincorporación más precoz de los pacientes a la sociedad. Los rápidos avances de estas nuevas tecnologías y su rápida disponibilidad dejan detrás en ocasiones el sistema de habilidades necesarias para entrenar y preparar un cuerpo de cirujanos competentes en los aspectos técnicos y cognitivos de la cirugía de mínimo acceso.2Paralelamente;la formación del cirujano torácico también ha evolucionado y en la actualidad en todos los países desarrollados;al igual que en la mayoría de los países de la América Latina;existen programas de postgrado en Cirugía Torácica. La primera formación oficial en cirugía torácica en los Estados Unidos ocurrió en la Universidad de Michigan en 1928;a cargo de John Alexander. Simultáneamente con Japón que en 1948 funda la Asociación Japonesa de Cirugía torácica.3 se funda la comisión americana The American Board of Thoracic Surgery;y en 1970 se establece un mínimo de dos años consecutivos de formación en cirugía torácica después de complementar la especialización en cirugía general.En contraste con los países industrializados;el desarrollo de la cirugía torácica en China resultó mucho más difícil durante las primeras 5 décadas del siglo XX dadas las difíciles condiciones socioeconómicas y políticas del país;por lo que resultó un verdadero desafío el esfuerzo que había que realizar para establecer esta especialidad en un país en vías de desarrollo que tenía más de la quinta parte de la población mundial. El Dr Jia-Si Huang (1906-1984) constituyó un ejemplo de liderazgo en el desarrollo de la cirugía cardiotorácica y en la educación de generaciones más jóvenes de cirujanos chinos.4Con el desarrollo acelerado de la cirugía cardíaca surge en los años 1960-1970 gran cantidad de programas de formación con el título de «Cirugía Cardiotorácica». En los países de la Unión Europea los planes de formación han evolucionado desde las especializaciones en Cirugía Torácica General a la Cirugía Cardíaca o Cardiovascular;o ambas inclusive (tabla 1) y en varios países existen proyectos de modificaciones.5 Sólo Bélgica tiene una situación similar a la nuestra;en que los contenidos de cirugía torácica están comprendidos dentro del programa de cirugía general.Tabla 1.Cirugía torácica en la Unión Europea País