Treatment and follow-up of premalignant cervix lesions

[摘要] INTRODUCTION. The incidence of cervix cancer in Cuba has not decreased. In 2006, 1512 cases were diagnosed and 473 females died due to this disease. The diagnosis should be made and the treatment should be applied during the preinvasive stage. The present study was aimed at evaluating the cervix conization as a diagnostic and therapeutic conservative method in patients with intraepithelial cervix neoplasia and at knowing the results obtained with this therapeutic modality. METHODS. A retrospective, longitudinal study was conducted with the medical histories of patients undergoing cone biopsy with cold blade at the gynecology service of the National Institute of Oncology and Radiobiology from January 2000 to December 2003. The minimal follow-up was 3 years, with serial colpocytology every six months and with an adequate sample for the diagnosis by Papanicolau's method. The investigated variables were age, gynecoobstetric history, anatomopathological diagnosis, and result of the follow-up by Papanicolau's test. RESULTS. In 28 % of the patients the disease recurred within the first 2 years of the control follow-up and the lesions were considered as high degree, according to Bethesda's classification. CONCLUSIONS. It was concluded that the cone is an efficient, useful and effective diagnostic method to treat low-grade cervical intraepithelial neoplasm, and that its efficiency decreases as the lesion degree increases.

[学科分类] 外科医学

[关键词] Cervical intrapeithelial neoplasia;Papanicolau's test;conization.INTRODUCCIÓN El cáncer cervical es el tumor maligno más común de los órganos genitales femeninos y una de las primeras causas de muerte por neoplasia maligna;particularmente en el grupo etario entre 26 y 35 años;y su diagnóstico y tratamiento han de efectuarse durante la etapa preinvasora.1 La prevalencia de estas lesiones ha ascendido durante las últimas décadas en el mundo subdesarrollado.2;3En nuestro país;en el 2003 se registraron 1512 casos nuevos [Dra. Yaima Galán; Jefe del Registro Nacional del Cáncer. Comunicación personal] para una tasa estandarizada a la población de 1981 de 5;3 x 105; que es mayor en las zonas rurales que en las urbanas (tasas crudas 9;0 frente a 6;2 x 105).4 En el 2006 fallecieron 473 mujeres a causa de esta enfermedad y la tasa cruda resultó de 8;4 x 105;más del doble de la tasa de 1980 (3;7 x 105).4 La prueba de Papanicolau (Pap test) es el arma puntal del diagnóstico precoz;pero debe confirmarse por biopsia y estudio histopatológico. Ante cualquier discordancia clínico-citológica;es obligación de todo cirujano efectuar una biopsia por conización;para precisar el diagnóstico y;si el patólogo descarta el cáncer y confirma la lesión intraepitelial con márgenes libres de enfermedad;puede considerarse efectuado el tratamiento.La conización con bisturí frío consiste en la extirpación de un cono de tejido del cuello uterino;que para la obtención de diagnóstico debe incluir epitelio endocervical sano por encima de la lesión y ectocervix no afectado por debajo y por fuera de cualquier lesión de la portio. La cantidad exacta de tejido que debe abarcar una muestra de este tipo variará en cada caso. Durante los años reproductivos;la mayoría de las lesiones se encuentran en la portio;de modo que el cono suele tener una base ancha y en la parte superior un ángulo amplio; pero es agudo en las mujeres de edad avanzada porque la unión escamocolumnar se desplaza a una localización más alta en el canal endocervical. El ancho de la base se determina mejor incluyendo todas las áreas claras del Schiller de la portio dentro de los márgenes del cono o bien delimitando la lesión por colposcopia.5Es crucial el número de secciones que se examinen durante el estudio histopatológico. Se sabe bien que el error diagnóstico aumentará un 22 % si solo se examinan 15 cortes de cada cono;en lugar de 80 secciones (mientras mayor sea el número de cortes revisados;menor es el error diagnóstico). En nuestro instituto se examinan no menos de 25 cortes histológicos del cono para evitar al máximo los errores de diagnóstico que pudieran repercutir en la persistencia o recurrencia de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Existen publicaciones que informan que los cortes insuficientes son bastantes constantes (3;5 %);con un rango entre el 0;5 y el 9 %.6La conización no es inocua;puede asociase a un 5 a 10 % de los casos con complicaciones graves;como la hemorragia que requiere transfusión;la estenosis cervical;la perforación uterina;la celulitis pelviana e incluso la lesión de la vejiga o del recto. Estas dos últimas suelen observarse en las pacientes que presentan una atrofia importante en los fondos de sacos vaginales. De todas las complicaciones de la conización ninguna supera a la que ocurre en las grávidas; tras la conización;la pérdida fetal promedio es de alrededor del 10 % y la incidencia de hemorragia posoperatoria del 30 %.7-9El diagnóstico precoz de las lesiones premalignas del cuello utierino permite mantener la salud y la capacidad de trabajo de la mujer. Basados en estos criterios;el Ministerio de Salud Pública de Cuba desarrolla desde 1967 un programa para el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino;el cual fue revisado en 1993. Su objetivo primordial es disminuir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad mediante la detección precoz en su estadio clínico inicial;lo que posibilita un tratamiento más eficaz.El presente estudio tiene como objetivo evaluar la conización del cuello uterino como método diagnóstico y terapéutico conservador en pacientes con neoplasia intraepitelial del cuello uterino y conocer los resultados obtenidos con esta modalidad terapéutica. MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo;longitudinal de las historias clínicas de las pacientes a quienes se realizó biopsia por cono con bisturí frío;el Servicio de Ginecología del INOR;entre enero del 2000 y diciembre del 2003.Los criterios de inclusión fueron: pacientes operadas en el INOR con historia completa;estudio anatomopatológico y seguimiento mínimo de 3 años con colpocitología seriada cada 6 meses;con muestra adecuada para el diagnóstico por el método de Papanicolau. El universo para evaluar el éxito del tratamiento quedó constituido por 50 pacientes.Las variables investigadas fueron: edad;antecedentes ginecoobstétricos;diagnóstico anatomopatológico y resultado del seguimiento por prueba de Papanicolau.Los resultados se mostraron en tablas y figuras;y se compararon con la bibliografía nacional e internacional sobre el tema. RESULTADOS En nuestra serie;la edad de máxima incidencia de NIC estuvo comprendida entre los 26 y los 35 años;22 pacientes (44 %);seguida por el grupo etario de 20 a 25 años (32 %). Este hallazgo de nuestro trabajo señala la mayor prevalencia de la NIC en las pacientes más jóvenes (figura). El promedio de gestaciones fue de 4;4 con una paridad promedio de 2;4;lo cual solo refleja;junto con la edad de inicio de las relaciones sexuales. El 89;5 % de las pacientes de este estudio inició las relaciones sexuales antes de los 20 años.La citología inicial de nuestras pacientes nos revela que en el 90 % de ellas presentaba NIC en sus diferentes modalidades y que en el 40 % coexistía infección por virus del papiloma humano. La biopsia confirmatoria nos revela que en el 70 % de los casos dicha infección viral se asociaba con la NIC (tablas 1 y 2).Tabla 1.Diagnóstico citológicoDiagnóstico