Videoassisted transhiatal esophagectomy for treatment of esophageal achalasia

[摘要] Esophageal achalasia occasionally requires esophagogastrectomy, hence the transhiatal way is selected, preferably using minimal access and fleboextractor. The objective of this paper is to assess the use of fleboextractor as a replacement of minimally invasive transhiatal esophageal dissection in a patient with esophageal achalasia. This procedure was performed in a 37 years-old patient with disphagia, major esophageal dilation and protein-energetic undernourishment, who had been operated on twice from esophageal achalasia by using minimally invasive esophagomyotomy. The operation lasted 4 hours, without further complications and 4 day-length of stay at hospital. The minimally invasive transhiatal esophagectomy carries all the advantages of the minimum access procedure for some patients with achalasia, and the use of a fleboextractor can speed up the surgical procedure in a safe way.

[学科分类] 外科医学

[关键词] esophageal achalasia;esophagogastrectomy;videoassisted esophagogastrectomy.   INTRODUCCIÓNLa acalasia esofágica es un desorden motor primario con una incidencia que afecta a 6 por 100 000 personas cada año y una patogénesis que se presume sea idiopática o debido a una degeneración neural infecciosa. Independientemente de la etiología;la afección involucra tanto al músculo del esófago como al del esfínter esofágico inferior;lo que hace que prevalezca la teoría de que la destrucción neural de este esfínter es primaria y que la degeneración en la función neuromuscular del cuerpo esofágico es secundaria. Este trastorno motor origina una hipertonía del esfínter esofágico inferior con su falta de relajación;asociado a un aumento de la presión en el resto del órgano;la disminución de la perístasis y de la amplitud de las ondas de contracción.1Para esta enfermedad;la esofagectomía se considera en enfermos sintomáticos con esófagos tortuosos (megaesófago);esófago sigmoideo o el fallo en más de una miotomía.1;2 El abordaje preferido es la disección transhiatal;descrito por primera vez por Denk en 1913;2;3 quien empleó un flebo-extractor para resecar el esófago en cadáver.3 En 1933 Turner realizó con éxito la primera resección de un cáncer de esófago por esta vía 3 que más tarde popularizaría Orringer.2;3De Paula y otros;en 1995;realizaron las primeras resecciones esofágicas con técnica mínimamente invasiva;para lo cual utilizaron la vía transhiatal en pacientes con megaesófago por enfermedad de Chagas avanzada.4;5 Este abordaje;realizado con preservación vagal o con la inversión del esófago;son de elección en el tratamiento quirúrgico de las enfermedades benignas del esófago.5 Debido a las ventajas de la esofagectomía por mínimo acceso;en relación con la vía abierta;es que realizamos este trabajo con el objetivo de valorar el empleo de un flebo-extractor como sustituto de la disección esofágica transhiatal mínimamente invasiva;en una paciente con acalasia esofágica.  CASO CLÍNICOSe trata de una paciente femenina de 37 años de edad;con diagnóstico de acalasia;operada en dos ocasiones de esofagomiotomía mínimamente invasiva en otro centro. A su llegada a nuestro servicio tenía un peso de 45 kg y una talla de 1;64 m;para un índice de masa corporal (IMC) de 16;7 kg/m2. Asociado a una disfagia importante;por lo que se le realiza yeyunostomía alimentaria. Un año después la paciente se opera con un peso de 52;5 kg y un IMC de 19;6 kg/m2. Los valores de los estudios hemoquímicos;incluido el de la albúmina;se encontraron entre rangos normales.En la endoscopia digestiva alta la unión esofagogástrica tuvo apertura espontánea a la insuflación. La radiografía de esófago-estómago y duodeno mostró dilatación esofágica de 7 cm de diámetro;con abundantes secreciones en su interior y con ausencia de perístalsis en el estudio fluoroscopio;que se confirmó en la manometría esofágica.Se realizó una esofagogastrectomía videoasistida con el empleo de un flebo-extractor de forma anterógrada;realizamos primero la maniobra de Kocher;luego localizamos la arcada gastroepiploica y seccionamos el epiplón gastrocólico;los vasos cortos;el epiplón grastrohepático;la membrana frenoesofágica;los nervios vagos;y seccionamos los vasos coronarios izquierdos;previa disección. Realizamos una incisión de unos 4;5 cm que involucró el canal de la cámara;se exteriorizó el estómago;se pasó el flebo-extractor hacia la región cervical. Al unísono realizamos la cervicotomía izquierda para la movilización y sección del esófago cervical;fijándose el esófago al extractor (Fig.1);que traccionamos desde el abordaje abdominal;para completar la disección del esófago torácico (Fig. 2). Se confeccionó el tubo gástrico y la yeyunostomía se encontraba ya realizada.Al final quedó una incisión de 4;5 cm (Fig. 3). Sangró 150 ml;el tiempo quirúrgico fue de 4 horas. No necesitó morfina de analgésico y el alta hospitalaria fue a los 4 días.  DISCUSIÓN Con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso;la esofagomiotomía de Heller se ha convertido;para la acalasia;en el tratamiento de primera elección 6;7 o como alternativa en aquellos pacientes que no tienen respuesta con las terapias menos invasivas.7 A pesar de ello;el fracaso puede presentarse entre un 15-20 %;cuestión que hace necesario el empleo de otros procederes para mejorar los síntomas persistentes o los que recurren;8 a pesar de lo cual un 5% llegan a necesitar esofagectomía.7 La persistencia o fallo de la disfagia;puede deberse a una miotomía incompleta;en especial hacia el lado gástrico; a una fibrosis cicatrizal del esófago;a una obstrucción de la funduplicatura;al megaesófago o por complicaciones del reflujo;como la esofagitis o la estenosis péptica.9 Se considera la acalasia en estado terminal;cuando existe un esófago tortuoso o muy dilatado. Puede presentarse en enfermos previamente tratados;pero donde la dilatación o la esofagomiotomía falla en mejorar la disfagia o en prevenir el deterioro nutricional;hace que quede la esofagectomía como única opción.10 Este proceder se realizará también en el fallo de esofagomiotomías múltiples;en la ausencia de peristaltismo del esófago y cuando existe una estenosis péptica por reflujo no dilatable.8 En nuestro enfermo se practicó después de 2 esofagomiotomías previas;realizadas en otro centro. Posteriormente evolucionó con ausencia de peristalsis y gran dilatación del esófago.Aunque en presencia de una desnutrición evidente se prefiere una gastrostomía percutánea;7 decidimos la realización de una yeyunostomía alimentaria previo al tratamiento definitivo;y se planeó emplear el estómago como sustituto esofágico.Dentro de los abordajes del esófago;la vía transhiatal es la de elección en estos pacientes;11 y el mínimo acceso particularmente efectivo por el menor trauma;la mejor visualización;las menores complicaciones cardiopulmonares y de la herida;así como una más rápida recuperación posoperatoria.12;13 La resección esofágica videoasistida con el empleo de un flebo-extractor;es una modificación a la realizada con la vía abierta por Akiyama y otros en 1994.13 Esta se puede realizar en retroversión;cuando el instrumento se pasa desde la región cervical hasta el abdomen;previa sección del estómago por debajo de la unión gastroesofágica y como paso final se tracciona hacia arriba;de esta forma se puede realizar un abordaje completamente laparoscópico; mientras la vía anterógrada;empleada en nuestra paciente;se realiza desde una incisión mínima del abdomen.13;14La esofagectomía transhiatal mínimamente invasiva;en algunos enfermos con acalasia;tiene todos los beneficios del mínimo acceso y con el empleo de un flebo-extractor;se agiliza el proceder de forma segura.   REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Maish M. Esophagus. En: Townsend MC;Beauchamp D;Evers BM;Mattox KC. Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 18th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007. p. 1049-106.2. De Paula AL;Schraibman. Laparoscopic Transhiatal Esophagectomy: Resection for Curative Intent. En: Soper Nathaniel J;Swanstrom Lee L;Eubanks W Stephen;et.al . Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques;3th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 173-81.