Monitoreo de la infecci贸n por citomegalovirus en pacientes con trasplante renal: primera experiencia en Cuba

[摘要] El trasplante renal constituye hoy día la herramienta terapéutica más eficaz para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en fase terminal. El rechazo al injerto y las infecciones constituyen las barreras más importantes para el éxito del trasplante y el citomegalovirus (CMV) es el agente que más se ha reportado como causa de la morbilidad en este tipo de pacientes. Se estudiaron de forma evolutiva, durante 16 semanas, un grupo de 12 pacientes con trasplantes de riñón en el Instituto de Nefrología, para monitorear la infección por CMV. De estos pacientes, 58,4 % resultó positivo de infección por este virus y 28 % de ellos mostró evidencias clínicas de enfermedad; el mayor número de pacientes con infección se acumuló entre la cuarta y la duodécima semana postrasplante. En 70 % de los individuos sometidos a una inmunosupresión alta se constató infección por CMV. En algún momento de la evolución 50 % del total de los pacientes desarrolló episodios de rechazo al injerto y en 83,3 % de ellos se diagnosticó infección por CMV.Descriptores DeCS: TRASPLANTACION DE RIÑON/efectos adversos; INFECCIONES POR CYTOMEGALOVIRUS/diagnóstico; INFECCIONES POR CYTOMEGALOVIRUS/quimioterapia.Uno de los sucesos más espectaculares de la ciencia biomédica en el siglo xx, ha sido la transformación del trasplante de órganos de ser un experimento interesante sobre inmunobiología humana a ser el método más práctico de rehabilitar pacientes con enfermedades del hígado, el corazón, los riñones o los pulmones en estadio final. Que este suceso haya ocurrido en unas pocas décadas es aún más destacable pues la esencia del trasplante de órganos se muestra en situaciones clínicas sin precedentes para la biología humana y la medicina: la colocación de un órgano primariamente vascularizado en un hospedero que es antigénicamente diferente del donante del injerto; la presencia de infecciones producidas por un grupo de agentes, en particular virus como el citomegalovirus (CMV), que son capaces de modular la expresión de antígenos de histocompatibilidad y el nivel de activación de leucocitos y células endoteliales en el aloinjerto; y los requerimientos mantenidos de una terapia inmunosupresora exógena, para mantener la función del trasplante, que también modula los niveles de replicación microbiana.1Las 2 principales barreras que determinan el éxito del trasplante son: el rechazo y la infección, y están indisolublemente ligadas. El posible papel de la infección en la patogénesis del daño del injerto ha recibido una gran atención y continúa siendo controversial. Particularmente con el CMV, se ha descrito una estrecha relación entre infección y daño del injerto.1-4En la patogénesis de la infección por CMV se deben tener en cuenta: la activación del virus latente, la diseminación sistémica del virus activo que se replica y el control del virus, fundamentalmente mediante las células T citotóxicas ligadas al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), específicas contra él. Este último aspecto es vital en los pacientes con trasplante a punto de partida de donantes con disparidad MHC. En tales instancias el injerto podría constituir un "sitio privilegiado" para la replicación viral. Clínicamente se ha demostrado que el órgano trasplantado es mucho más afectado por el CMV que el nativo. Asimismo, la presencia continua del CMV en el injerto incrementa las posibilidades de un daño a largo plazo, inducido por este virus.5,6Se ha reportado que entre 60 a 100 % de los receptores de un trasplante renal desarrollan infección por CMV (medida como excreción viral) dependiendo del estado serológico previo al trasplante y el tipo de inmunosupresión utilizada posteriormente. La inmunidad preexistente puede modular la infección por CMV en los pacientes con trasplante. Sin embargo, cuando el nivel de la inmunosupresión aumenta, la contribución de la inmunidad preexistente de la resistencia a la enfermedad, disminuye.7Existen 2 tipos fundamentales de infección producida por el CMV: la primaria, a punto de partida de un donante seropositivo a CMV y un receptor seronegativo, por lo que la incidencia es alrededor de 60 %; y la reactivación, a punto de partida de un donante seropositivo o seronegativo y un receptor seropositivo, que resulta una incidencia de 20 % aproximadamente.8Varios investigadores han expresado la importancia de la superinfección -entre 20 a 50 % de los pacientes con trasplante- en un receptor previamente seropositivo, adquirida por el órgano trasplantado.9-12 Evidencias directas del papel del órgano trasplantado como vía de obtención del CMV, han sido proveídas con la demostración de material genético del CMV en la vasculatura de este.13 Otras fuentes de virus incluyen los productos sanguíneos con un riesgo de infección asociado con transfusiones de 2,5 % por unidad de sangre transfundida.7Los pacientes con trasplante desarrollan una gran variedad de síntomas clínicos asociados con la infección por CMV: fiebre prolongada, leucopenia, trombocitopenia, linfocitosis atípica y aumento de las transaminasas. Entre las complicaciones más frecuentes se pueden enumerar las infecciones del tracto gastrointestinal con perforaciones, hepatitis, neumonía y retinitis.7Se ha descrito la superinfección con hongos, protozoos y bacterias como consecuencia del efecto inmunosupresor directo de la infección por CMV, que se superpone secundariamente a los disturbios inducidos por la terapia inmunosupresora, tanto en la inmunidad humoral como en la celular.1,7Con el desarrollo de nuevas estrategias antivirales y la ejecución de investigaciones básicas y clínicas altamente calificadas, podrán encontrarse respuestas a las interrogantes sobre el papel del CMV en el trasplante de órganos y los mecanismos involucrados en la relación virus-infección-rechazo.Por primera vez en Cuba se investigó el papel que el CMV desempeña en la etapa posterior a un trasplante renal.MÉ

[学科分类] 传染病学