Manual de terap茅utica antimicrobiana en estomatolog铆a: Temas de actualizaci贸n

[摘要] es una especie de portada o información básica que contiene los elementos conceptuales capaces de facilitar las exposiciones subsiguientes. Los capítulos dedicados a las diferentes enfermedades infecciosas locales o sistémicas que nos ocupan, suministran la información actualizada utilizable en la práctica del diagnóstico y tratamiento, reposan sobre aquella base de conocimientos científicos y evidencia clínica, de modo que el estomatólogo práctico pueda adoptar una posición frente al problema y concebir sus propias decisiones. Los peligros en el empleo de esta variedad de fármacos se han tenido en cuenta al tratar de forma sintética los efectos indeseables de estos. La bibliografía amplia, actualizada y cuidadosamente seleccionada permite desarrollar conocimientos, alcanzar detalles y servir de firme base para eventuales incursiones de cualquier índole en el tema. Por todos estos motivos, considero que esta obra constituye una fuente de información altamente provechosa para todos aquellos que, en uno u otro plano, busquen una línea de enfoque o una orientación práctica capaz de servir de ayuda en los innumerables problemas que ofrece actualmente el tema de los antimicrobianos en Estomatología. Agradezco de antemano la gentileza y la confianza depositada por los autores al permitirme redactar el presente prólogo. Dr. Bienvenido Mesa ReynaldoINTRODUCCIÓN Es incuestionable que uno de los avances más notables del presente siglo en la historia de la medicina ha sido, sin dudas, el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos. Más aún, la terapéutica antimicrobiana, sin saber que era tal, es mucho más antigua. Los chinos ya conocían hace más de 500 años las propiedades terapéuticas de la cáscara enmohecida de la soja aplicada a carbuncos, forúnculos e infecciones similares, y usaban este material como tratamiento estándar para estas afecciones.1 Durante muchos siglos la literatura médica ha ofrecido descripciones de los efectos beneficiosos de la aplicación a las infecciones de tierra y diversos vegetales, en su mayoría probablemente fuente de mohos y bacterias formadoras de antibióticos.2 Los primeros investigadores que reconocieron las potencialidades clínicas de los microorganismos como agentes terapéuticos fueron Pasteur y Jourbert, que registraron sus observaciones y conjeturas en el año 1877. Dichos autores comentaron que:" ... la vida destruye a la vida en especies inferiores, más aún que en los animales y vegetales superiores".2 Durante los últimos años del siglo pasado y los primeros del actual, varias sustancias antimicrobianas se demostraron en cultivos bacterianos y algunas incluso se probaron clínicamente, pero se descartaron porque resultaban altamente tóxicas. Se considera que la era moderna del tratamiento antibiótico empezó con el uso clínico de la sulfanilamida, en 1936. La "edad de oro" de la terapéutica antimicrobiana comenzó con la producción de penicilina en 1941, cuando este compuesto se produjo en gran escala y fue sometido a ensayos clínicos limitados por primera vez. Aunque el desarrollo de los primeros antibióticos se debió a la venturosa casualidad, se ha procurado seguir desde el descubrimiento de la estreptomicina por Schatz, Bugie y Waksman (1944) hasta ahora, un método cuidadosamente planeado y trazado en forma científica para la investigación de nuevas sustancias de este tipo.2 Conociendo entonces algunos aspectos del descubrimiento y desarrollo de los antimicrobianos, su aplicación en las afecciones del sistema cráneo-cérvico-facial denota particularidades relacionadas con la flora microbiológica normal y los patógenos que frecuentan la cavidad bucal. Desde el momento del nacimiento, el cuerpo humano se infecta. Durante la vida, la piel y las mucosas se encuentran expuestas a un ambiente lleno de microorganismos y albergan gran variedad de especies bacterianas que se encuentran de una forma permanente o transitoria sobre sus superficies. Al nacer, la cavidad bucal es estéril, pero a las pocas horas es colonizada por microorganismos que provienen de los alimentos y otros tipos de contacto. Inicialmente se observa una gran variedad de microorganismos, pero a medida que pasa el tiempo, aparece una forma selectiva producto de los factores ecológicos.3 La flora bucal tiene un efecto beneficioso y un efecto perjudicial. La flora normal humana contribuye a la nutrición a través de la síntesis de vitaminas y de la digestión de ciertas sustancias nutritivas; también contribuye a la inmunidad frente a diversos agentes infecciosos, ya que la penetración continua de pequeñas cantidades de microorganismos bucales en el torrente sanguíneo constituye un estímulo antigénico continuado. Los niveles de anticuerpos circulantes, de este estímulo, pueden dar lugar a reacciones cruzadas con ciertos tipos de bacterias patógenas. En otros casos, la flora bucal puede competir con microorganismos patógenos, como es el caso de Candida albicans, que es un habitante frecuente de la boca y cuando hay disturbios de la flora bacteriana puede provocar procesos patológicos.3 Las bacterias bucales son también potencialmente patógenas; si inyectamos a un animal de experimentación de forma subcutánea material obtenido de la placa, materia alba, o cierta cantidad de saliva, vemos que da lugar a la aparición de abscesos purulentos transmisibles. Los microorganismos bucales que penetran en los tejidos humanos por diferentes vías, pueden provocar abscesos alveolares, así como abscesos pulmonares, cerebrales y de las extremidades o una infección de heridas quirúrgicas. Estas infecciones son generalmente de tipo mixto, aunque predominan en ellos el Bacteroides melaninogenicus. Entre las infecciones provocadas por los microorganismos bucales se encuentra la candidiasis, la actinomicosis y la endocarditis infecciosa. Así también vemos que la placa dentobacteriana puede provocar procesos patológicos que afectan tanto a los dientes como a sus estructuras de soporte.3 La historia de los agentes antimicrobianos ha sido entonces dinámica, se ha caracterizado por la constante aparición de nuevos desafíos seguidos de la investigación, el descubrimiento y la producción de nuevos fármacos. No existe prácticamente ninguna especialidad médica que escape al uso de los antimicrobianos. Esto obliga a todos los médicos y estomatólogos a conocer, al menos, un mínimo en cuanto a indicaciones, dosis, formas de administración y efectos indeseables. Es indispensable para los profesionales que laboran en las diferentes especialidades estomatológicas, conocer su capacidad de penetración en los diferentes tejidos, su especificidad y en fin, dominar profundamente esta materia. Esperamos que la temática aquí desarrollada pueda ayudar al lector en el conocimiento básico y en el uso de los antimicrobianos, y pueda proporcionarle una arma terapéutica útil en su práctica médica.4-7TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA La terapéutica antimicrobiana ha sido siempre un tema muy debatido entre los profesionales de la salud con tendencias extremas al relacionarla con su uso. Todos estamos de acuerdo que en múltiples situaciones, aún con indicaciones bien precisas, los antibióticos han sido utilizados indiscriminadamente. Desde el principio llamó la atención el riesgo de usar estos compuestos en forma amplia y sin control, dado que tempranamente se reconoció la aparición de microorganismos resistentes.8,9. Otros problemas a tener presente se refieren a las reacciones tóxicas por hipersensibilidad, toxicidad multivisceral y superinfección, sin olvidar el llamado "enmascaramiento" de la respuesta fisiológica normal a la infección. Simultáneamente, la advertencia se ha cumplido y la resistencia bacteriana a los antibióticos es ahora motivo de preocupación mundial. Se prevé que en los próximos lustros, la utilidad de los antibióticos empleados para tratar las infecciones por bacterias grampositivas sea mínima, lo que nos colocaría en la misma situación que hace más de 50 años, cuando los enfermos morían por infecciones por Estreptococos y Estafilococos al no disponer de tratamientos útiles.8 Conociendo estas premisas, abordamos el tema que nos ocupa, particularizando en sus indicaciones en estomatología, pues las manifestaciones de enfermedades infecciosas constituyen un asunto importante, ya que el índice de prevalencia ha aumentado y por lo general plantea dilemas diagnósticos y terapéuticos para el clínico bucal. Son numerosas las afecciones que requieren tratamiento antimicrobiano, que manifiestan procesos infecciosos de atención estomatológica, sin minimizar los procederes o estados sépticos atendidos por el facultativo que no requieren antibioticoterapia. Quisiéramos reconocer que el tratamiento preventivo constituye en nuestra especialidad un pilar fundamental en la prevención de infecciones o complicaciones sépticas. Destacamos que la higiene bucal óptima, las buenas técnicas quirúrgicas y la evolución estrecha de un paciente pueden influir en el tratamiento exitoso, sin necesidad de utilizar terapia con antimicrobianos en múltiples situaciones.10 Recordaremos que el tratamiento con fármacos antimicrobianos no es el único fundamento terapéutico en las afecciones sépticas, sino que debe, al unísono, decidirse si se requiere tratamiento quirúrgico necesario, drenaje de abscesos o colecciones purulentas, medidas generales y locales (termoterapia y soluciones antisépticas), apoyo inmunológico y nutricional si fuese necesario.6,8,10-14 Reconocemos que en cirugía bucal el uso de antibióticos no está indicado sistémicamente en extracciones simples y múltiples, operación del tercer molar u otros dientes retenidos.9 La endodoncia ordinaria, las apiceptomías y las odontosecciones tampoco requieren de antibioticoterapia.9 Existen otras situaciones en las que debemos individualizar la terapéutica y no convertir en una "horma" el uso de antibióticos, pues se considera opcional su indicación; tal es el caso del colgajo parodontal, curetaje, tarterectomía y reconstrucción ósea; en la pericoronaritis de los terceros molares mandibulares que pueden por lo regular tratarse con medidas locales, incluyendo irrigación, extracción del diente opuesto, y extracción del diente en cuestión.9 En nuestra revisión hemos comprobado la existencia en artículos científicos y tratados, de cuándo está indicado o no el tratamiento antimicrobiano. De acuerdo con nuestro juicio clínico y la experiencia de profesores y distinguidos profesionales dedicados a la clínica y cirugía bucal que fueron consultados, exponemos un resumen de las enfermedades infecciosas más frecuentes en nuestros servicios y las generales o sistémicas que nos ocupan, su etiología microbiológica esencial, la indicación del fármaco de elección y/o sus alternativos, la dosis, el tiempo de duración del tratamiento y los efectos indeseables.PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOUso de los preparados antimicrobianos La decisión de iniciar la quimioterapia antimicrobiana se debe tomar después de valorar cuidadosamente las circunstancias clínicas. Los antimicrobianos poseen efectos adversos potencialmente graves y suelen ser costosos. Además, el empleo indiscriminado de antibióticos determina la aparición de resistencias, problema que mejora con su uso más selectivo. En los pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano, existen diversos factores que deben tenerse en cuenta para elegir la pauta más adecuada.61. Elección del tratamiento antimicrobia-no inicial Generalmente, no se conoce el germen infectante en el momento de comenzar el tratamiento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento empírico contra los patógenos más frecuentes o probables. Luego se modificará el tratamiento en función de la evolución del paciente y los resultados del laboratorio.A. Tinción de Gram: todo el material potencialmente infectado se debe examinar mediante una tinción de Gram al principio. Generalmente se puede establecer un diagnóstico etiológico rápido de presunción mediante un cuidadoso examen que resulta esencial para interpretar los posteriores resultados del cultivo. B. Patrones de sensibilidad local: también se deben conocer para elegir el tratamiento empírico, pues varían considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales. C. Cultivo: es fundamental para el diagnóstico exacto y para el antibiograma. Las muestras obtenidas para cultivo se deben enviar de inmediato al laboratorio, ya que cualquier retraso facilita la destrucción de los gérmenes de crecimiento difícil y permite la excesiva proliferación de la flora contaminante. Si se sospecha la presencia de gérmenes que precisan condiciones especiales de crecimiento, debe realizarse una consulta al laboratorio de microbiología para garantizar el transporte y procesamiento adecuado de la muestra. Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias y cultivarse lo antes posible. D. Antibiograma: las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma racional los preparados antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad mediante difusión en disco son las más utilizadas habitualmente. Cuando se sospecha una infección grave, como una endocarditis infecciosa, conviene cuantificar además la concentración del fármaco que inhibe y destruye el patógeno. La concentración mínima del fármaco que previene el crecimiento de un determinado inóculo del patógeno aislado es la concentración inhibitoria mínima (CIM), mientras que la concentración mínima que destruye el 99,9 % del inóculo es la concentración bactericida mínima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibióticos bactericidas es similar. La actividad antimicrobiana del suero de un paciente tratado se mide determinando el título bactericida del suero. En general, las infecciones intravasculares se tratan de manera adecuada cuando el valor sérico máximo del título bactericida del suero es de 1:8 ó más. E. Muestras de suero obtenidas en la fase aguda: son útiles cuando no existe mucha seguridad diagnóstica. El suero se debe recoger y congelar hasta que se obtenga otra nueva muestra en la fase de convalescencia. La demostración de un título serológico elevado o de una variación del título frente a un determinado agente infeccioso puede resultar diagnóstica, sobre todo en las neumonías atípicas, micosis sistémicas como la histoplasmosis o la coccidioido-micosis, vasculitis infecciosa, procesos virales y enfermedades parasitarias.6 2. Estado clínico del huésped La situación clínica del paciente determina la rapidez con que debe instaurarse el tratamiento, así como la vía de administración y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la estabilidad hemodinámica, la presencia de infecciones rápidamente progresivas o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de que existan inmunodeficiencias.A. Momento de comenzar el tratamiento antimicrobiano: si la situación clínica del paciente es aguda, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente después de obtener los correspondientes cultivos. En cambio, si la situación del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento varios días hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicación innecesaria. El tratamiento urgente está indicado en los pacientes con fiebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresión de cualquier otra naturaleza. La sepsis, la meningitis y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de inmediato con antibióticos. B. Vías de administración: los pacientes con infecciones graves deben recibir tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Si la situación no es tan urgente, suele ser suficiente el tratamiento por vía intramuscular u oral. El tratamiento por vía oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de infección. C. Tipo de tratamiento: el tratamiento bactericida está indicado en los pacientes con compromiso inmunológico o infecciones muy graves, así como cuando se alteran las defensas regionales del huésped, como sucede en casos de endocarditis, meningitis y osteomielitis. Las demás infecciones se pueden tratar de la misma manera con antibióticos bactericidas o bacteriostáticos. D. Enfermedades renales o hepáticas: el metabolismo y la excreción renal y hepática son vías esenciales de eliminación de los antibióticos. Algunos preparados como los aminoglucósidos se eliminan por el riñón y la dosis debe reducirse considerablemente en los pacientes con insuficiencia renal. Del mismo modo, es necesario reducir la dosis en los pacientes con hepatopatías significativas cuando se administren fármacos que se eliminan o metabolizan en este órgano. Los fármacos que se eliminan fundamentalmente por el riñón son muy útiles en los pacientes con hepatopatías. La determinación de los niveles séricos ayuda especialmente al tratamiento de los pacientes con insuficiencia hepática o renal. E. Embarazo y puerperio: aunque no existe ningún antibiótico totalmente seguro en el embarazo, las penicilinas y las cefalosporinas son los más utilizados. Las tetraciclinas y las quinolonas están específi-camente contraindicadas y las sulfamidas y aminoglucósidos no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. En general la dosis de la mayoría de los antibióticos se aumenta para compensar el mayor volumen de distribución materna en el embarazo. Por otra parte, casi todos los antibióticos que se administran en dosis terapéuticas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaución en madres lactantes.63. Interacciones medicamentosas. La posibilidad de incompatibilidad en solución o de interacciones medicamen-tosas en vivo deben considerarse siempre que se prescriba un nuevo fármaco.6 4. Combinaciones de antimicrobianos. El empleo de varios antimicrobianos está justificado en los pacientes en estado crítico siempre que: Se desconozca la identidad del germen infectante.El patógeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antibióticos.La morbilidad o mortalidad aumentan de forma significativa si no se inicia el tratamiento antibiótico.Las combinaciones de antibióticos están específicamente indicadas:Cuando se desea obtener un efecto sinérgico.En el tratamiento por las infecciones probablemente causadas por varios patógenos.Para prevenir la aparición de resistencia a los antimicrobianos. 5. Duración del tratamiento. El tratamiento de las infecciones agudas y no complicadas se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril y en buena situación clínica por lo menos durante 72 horas.6I ENFERMEDADES DE LAS MUCOSAS BUCALESInfección por virus de Herpes Simple Es una enfermedad infecciosa originada por un virus y caracterizada por la aparición de vesículas sobre una base eritematosa que tiene predilección por la cara, las mucosas bucal y labial y las uniones mucocutáneas. Las manifestaciones del herpes simple las dividiremos en primarias y recurrentes o secundarias. En el herpes simple primario, las infecciones pueden tener una distribución general con un pronóstico grave y causar cuadros clínicos como vulvovaginitis, eccema diseminado, meningoencefalitis y gingivoestomatitis; esta última infección es la más común en esta virosis. La gingivoestomatitis herpética primaria es más frecuente en los niños de 1 a 5 años y se observa excepcionalmente en adultos, la inoculación del herpes dura entre 5 y 7 días y se acompaña de fiebre alta, deshidratación, náuseas, convulsiones y toma del estado general. Al inicio hay síntomas locales como aumento de la salivación, disfagia, dolor, halitosis y linfomegalia dolorosa; con posterioridad se observa en la encía y la lengua la presencia de vesículas redondas, pequeñas, de color gris, que aproximadamente a las 24 horas de haberse formado, se rompen y dejan ver unas úlceras de color amarillento en el centro, con bordes ligeramente elevados; estas lesiones son muy dolorosas y se extienden por toda la mucosa de la bucofaringe. La enfermedad dura entre 7 y 12 días. El herpes simple secundario o recurrente es la más común de las infecciones de este virus; se considera que es padecido por la mitad de la población mundial. Después de un estado previo, que dura entre 24 horas y 2 días, con sensación urente o de calor en una zona determinada, aparece la erosión vesiculosa; las vesículas, que se rompen rápidamente, dan lugar a pequeñas úlceras que pueden permanecer individuales o confluir en lesiones pustulosas mayores; los sitios de preferencia son la piel del labio, la unión mucocutánea labial, los genitales y la córnea; en la mucosa bucal las lesiones, que inciden menos que el tipo primario, están limitadas al paladar y la encía; no hay linfomegalia y no son tan dolorosas las ulceraciones; estados tales como: fiebre, trastornos gastrointestinales, trauma y exposición exagerada al sol, predisponen a su aparición.ETIOPATOGENIA El agente causal del herpes simple es el Herpesvirue homonis, prototipo de los virus del grupo de los Herpes Virus. Se trata de un virus dermotropo sobre todo en el adulto, no así en el recién nacido, que da lugar a variadas y graves infecciones; la infección puede ser primaria o recurrente. Esta última confiere algo de inmunidad.TRATAMIENTO De Elección: Gingivoestomatitis herpética primaria: Acyclovir (Zovirax):cápsulas de 200 mg por vía oral cada 6 horas.Gingivoestomatitis herpética secundaria o recurrente: Acyclovir (Zovirax): cápsulas de 200 mg por vía oral. Se recomienda dosis de 200 mg ante la primera evidencia de prodromos y continuar con dosis de 200 mg 5 veces al día mientras persista la lesión. Continuar administración sistémica de Acyclovir (200 - 400 mg por día) ya que esto previene la recurrencia en pacientes que han tenido episodios frecuentes. En pacientes inmunocomprometidos con enfermedad severa, quienes han sido hospitalizados o reciben tratamiento inmunosupresor, el Acyclovir es administrado por vía EV, 5 mg/kg cada 8 horas, hasta la resolución de las lesiones. Comentario: el régimen de tratamiento dependerá de la severidad de la ulceración. Dosis mayores son recomendadas si la ulceración es severa.EFECTOS INDESEABLES Hasta la fecha se ha reportado escasa toxicidad con la administración oral del Acyclovir con excepción de náuseas y cefaleas ocasionales.2-4,6,13,15-20HERPES ZÓSTER Es una enfermedad infecciosa aguda causada por el virus del mismo nombre, que se localiza en los ganglios raquídeos, los pares de nervios craneales y la epidermis.ETIOPATOGENIA El agente causal del herpes zóster, como ya expusimos, es un virus, si no igual, semejante al de la varicela; otros autores lo diferencian por microscopia electrónica y

[学科分类] 基础医学