Evaluaci贸n del osteocoral como material de implante en bolsas infra贸seas de dientes multirradiculares

[摘要] Se evalúa la eficacia del osteocoral como material de implante en el tratamiento de bolsas infraóseas en dientes multirradiculares. Se analizaron 14 pacientes que se dividieron en 2 grupos: el primero incluyó a 6 pacientes con un total de 12 defectos, los cuales se evaluaron hasta los 6 meses. El segundo, con 8 pacientes y 16 defectos, que se reevaluaron a los 12 y 24 meses. En los 2 grupos se incluyeron pacientes de ambos sexos, que fueron implantados con osteocoral (grupo estudio) y con hidroxiapatita (grupo control). Se realizó reparación inicial que incluyó remoción de cálculo y pulido de la superficie dentaria, educación y motivación y evaluación del cepillado, que debía mostrar valores iguales o mayores del 80 % en la remoción de placa dentobacteriana. Posteriormente se realizó el implante mediante operación a colgajo. Se realizaron radiografías de control a los 14 días, 6 meses (para el primer grupo) y 12 y 24 meses (para el segundo grupo). Se controló sistemáticamente la higiene bucal en ambos grupos. Se controlaron nuevamente los indicadores clínicos a los 6 meses para el primer grupo, y a los 12 y 24 meses para el segundo. Se observó una disminución estadísticamente significativa en el índice gingival, profundidad de la bolsa y movilidad dentaria para ambos materiales implantológicos, sin que se reportaran grandes diferencias entre éstos. Radiográficamente se observó la presencia de relleno en el defecto original, y no hubo reacciones locales adversas, por lo que se consideró efectivo el tratamiento. Descriptores DeCS: DURAPATITA/uso terapéutico; CARBONATO DE CALCIO/uso terapéutico; MATERIALES BIOCOMPATIBLES; CNIDARIA; IMPLANTES DENTALES; BOLSA PERIODONTAL.   La enfermedad periodontal destructiva crónica constituye un serio problema de salud pública. 1 Esta enfermedad se caracteriza en etapas avanzadas por una ruptura de la adherencia epitelial, disminución del soporte óseo del diente y la consiguiente formación de bolsas periodontales reales. La pérdida ósea puede ser horizontal o vertical en dependencia de factores de riesgo, tales como: fuerzas oclusales lesivas, hábitos deformantes y otros, lo que pudiera provocar, además, movilidad dentaria, y con el avance de la enfermedad la pérdida del diente.2,3 La regeneración de los tejidos perdidos en la periodontitis y la obtención de una nueva inserción ha sido durante mucho tiempo el centro de la terapéutica periodontal.3,4 Debido a esta razón, desde hace más de un siglo se vienen dedicando esfuerzos dirigidos a encontrar materiales con características adecuadas para la restauración o sustitución del tejido óseo en seres humanos. Actualmente se han logrado notables éxitos en el campo de los implantes, se producen materiales con morfología y composición química similares a la del hueso, que se utilizan en la cirugía de reconstrucción y/o sustitución ósea.5 Durante casi 100 años los injertos óseos, y dentro de ellos los autoinjertos, se han utilizado por diversos investigadores para el relleno de los defectos óseos, con la finalidad de inducir osteogénesis y conseguir la eliminación de las bolsas periodontales por regeneración.2,6,7 Éstos han fracasado, entre otras cosas, por existir escasez del tejido donante adecuado.8 A partir de la década del 30 se ensayaron materiales no óseos para restaurar el periodonto como: yeso Paris, duramadre, cartílago, esclerótica, etc.9 Dichos materiales no fueron todo lo exitoso que se esperaba, pues actuaban como relleno, pero no estimulaban la formación ósea. En las 2 últimas décadas, el objetivo se ha desviado hacia el uso de implantes de sustancias naturales o sintéticas,8,9 que tuvieron mejores resultados prácticos y clínicos, además de tener entre sus ventajas: simplicidad de almacenaje, fácil manipulación y pronta disponibilidad.5,7,10 Esto no sólo ha determinado el interés por encontrar nuevos materiales, sino también nuevas tecnologías capaces de dotar a los cirujanos de biomateriales "ideales" que cumplan las exigencias más modernas.5 El desarrollo vertiginoso de la ciencia de los biomateriales ha desencadenado el uso de materiales de diferente procedencia y composición, como sustitutos de los tejidos vivos y los órganos del cuerpo humano, entre los cuales se pueden mencionar: los metales, polímeros naturales y sintéticos, cerámicas, vidrios biológicos, etc. Bascone11 añade la necesidad de que estos biomateriales no desencadenen reacción inflamatoria crónica, reacción inmune, y no ejerzan sobre el organismo efectos tóxicos ni carcinogénicos. Constantemente se encuentran en la literatura referencias a la utilización de diversos materiales, tanto en la técnica de regeneración tisular guiada, como en el relleno de defectos óseos periodontales, además de otros usos no menos importantes.4,11-13 Los biomateriales destinados a la implantación ósea se clasifican: A. Según la reacción provocada en la interface del tejido vivo-implante. B. Atendiendo a su forma física: Densos.Porosos.C. En cuanto a su degradación: Reabsorbibles.No reabsorbibles.5,14,15La hidroxiapatita es un material de reciente utilización para el relleno de los defectos óseos periodontales, por esta razón, ha estado sometida a una extensa investigación. Es un fosfato cálcico, con propiedades físicas y químicas parecidas a las del esmalte dental y el hueso, compite con la médula ósea autógena, ya que no produce respuesta a cuerpo extraño y provee además una superficie aceptable para el desarrollo de la proliferación ósea.16-19 Este material es radiopaco y ésta en su mayor grado de oxidación, es altamente biocompatible y no biodegradable.18,19 La primera aplicación dental del fosfato tricálcico en defectos periodontales en perros se publicó en 1974,20 el propio año Hubbard presentó la preparación de algunas cerámicas de fosfato de calcio y exploró su uso como implantes ortopédicos (Hubbard W. Physiological calcium phospates as orthopedic implant metarial. Ph D Thesis. Marguette University. USA, 1994). Ray y Linnehan reportaron un método de preparación de la hidroxiapatita a partir de corales marinos por transformación hidrotérmica del carbonato de calcio del coral, basados en el concepto de replami-naforma desarrollado por White y otros. Ya desde los estudios de Nery y Linck en 1978,10 podemos constatar el auge en la utilización de biomateriales de relleno en defectos óseos periodontales, fundamentalmente en lesiones de furcación y pérdida ósea vertical. Yukna y otros en 198421 realizaron una evaluación longitudinal de hidroxiapatita durante 3 años y demostraron ganancia en la inserción y disminución de la profundidad de la bolsa en los sitios implantados, que se mantuvieron estables durante los 3 años siguientes a la cirugía. En 1987 Carranza, Stahl, Page y Chao22-25 realizaron estudios histológicos que demostraron la presencia de formación ósea altamente organizada dentro de la hidroxiapatita, lo que proporciona evidencia consciente del potencial osteogénico de este material. Carranza y Stahl22,23 observaron además en uno de sus pacientes cementogénesis y depósito de fibras colágenas algo organizadas. Stahl y Froum23 en este mismo año, observaron histológicamente en 12 defectos periodontales implantados con hidroxiapatita porosa, que los sitios tratados mostraron osificación en los poros del implante y la periferia de éste. A veces la osificación se unió con las crestas óseas; esa osificación ocurrió en presencia de un revestimiento radicular adyacente, un largo epitelio de unión y en este caso no hubo inserción. Por otro lado, el material de injerto brindó el potencial de crecimiento de la masa del nuevo hueso dentro de la lesión. También en este año, pero no en la misma especialidad, Chao y Pom26 realizaron un estudio en 2 pacientes en los cuales se utilizó hidroxiapatita para aumentar el reborde alveolar. A los 5 meses después de la implantación, se mostró una fuerte inserción y una estabilización mecánica resistente a la remoción con una cureta y se observaron evidencias histológicas de nuevo hueso y formación de revestimiento fibroso. En 1989 se realizaron en nuestro país estudios empleando hidroxiapatita en el relleno de defectos óseos periodontales, con resultados satisfactorios (Rodríguez Cruz E. Tratamiento de los defectos óseos en la enfermedad periodontal mediante injertos de hidroxiapatita. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Periodontología. La Habana, Facultad de Estomatología, 1989. Leyva E. Tratamiento de las lesiones de furcaciones con hidroxiapatita. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Periodontología. La Habana, Facultad de Estomatología, 1989). Calgut y otros27 en una investigación controlada por 4 años con el uso de este material, observaron una reducción significativa de la profundidad de la bolsa y una ganancia de inserción clínica en los sitios tratados (Berger C. Biomateriales en la terapéutica periodontal actual. Revisión de la literatura. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Perio-dontología. La Habana, Facultad de Estomatología, 1994). Vajdovich y Fazekas en 1994 implantaron hidroxiapatita granulada, natural y sintética. A través de este estudio probaron que el biomaterial había sido incorporado sin síntomas clínicos ni molestias en el mayor número de los pacientes; las biopsias tomadas del sitio restituido demostraron que la sustancia natural podía ser capaz de ayudar a la formación del nuevo hueso, e incorporarse dentro del tejido calcificado. En 1995 en Francia, Mora y Ouhayoun evaluaron clínicamente implantes de coral natural y de hidroxiapatita en lesiones óseas periodontales y obtuvieron buenos resultados hasta 12 meses después del tratamiento, sin encontrar diferencias significativas entre ambos biomateriales. En este propio año, se observó en la incorporación de la laserterapia, donde se han realizado estudios utilizando implantes de hidroxiapatita, unido a la aplicación de láser de CO2, pero éste no ha sido todo lo exitoso que se esperaba, pues como sabemos, el láser de CO2 es de alta potencia y le imprime a los tejidos gran cantidad de calor, por lo que se debe utilizar con extrema precaución.28 Desde 1986 se investiga en el Centro Nacional de Investigaciones Científicas de Cuba sobre aspectos de ciencias básicas y aplicadas en el desarrollo, fabricación, caracterización y aplicación de diferentes biomateriales de fosfato de calcio a partir de materias primas y productos nacionales.24 Los exoesqueletos coralinos han resultado ser una excelente fuente para la obtención de los diferentes biomateriales. De los materiales cubanos hemos seleccionado, para su estudio, el coral bioactivo u osteocoral (CBP) y se utilizará como material de control la hidroxiapatita (HAP-200), que es un material no reabsorbible, que estimula la proliferación penetrante de la formación ósea hacia dentro del implante, con lo que se logra una elevada biocompatibilidad ósea con una perfecta osteointegración29-31 (Socarrás E. Evaluación clínica de hidroxiapatita porosa obtenida a partir de corales marinos. Trabajo para optar por el grado científico de Candidato a Doctor en Ciencias Médicas. La Habana, 1991). El osteocoral es un biomaterial parcialmente reabsorbible constituido por carbonato-fosfato de calcio-hidroxiapatita de calcio; en los ensayos preclínicos de rigor ha demostrado ser biocompatible y no tóxico. La bioactividad de este producto está expresada por su carácter osteoconductor.29-32 Se obtiene a partir de los corales marinos, los cuales después de un procedimiento de selección y purificación, son transformados químicamente hasta obtener una estructura multifácica de composición similar a la del soporte inorgánico del hueso, y se logra un biomaterial con tamaño de poros entre 120 y 370 micras y una composición química multifácica con relación molar de fósforo: calcio: carbonato, cercana a 6:6:1, respectivamente.33 Queda listo para su aplicación una vez que sea esterilizado. La eficacia del biomaterial ha sido confirmada en estudios radiográficos longi-tudinales de pacientes, implantados en la región craneofacial. La estructura porosa tridimensionalmente interconectada del biomaterial permite la proliferación penetrante del tejido fibroconectivo primero y luego de la neoformación ósea dentro del implante, lo que facilita en primera instancia la fijación física inmediata del material al entorno tisular. El proceso de reabsorción estimula la actividad osteogénica y en este caso, debido a estas propiedades, se consigue acelerar el proceso de generación de nuevo hueso, y se produce un mecanismo de sustitución por pasos del biomaterial por el nuevo hueso formado.5 En el relleno de defectos óseos en la enfermedad periodontal, ha sido utilizado por Hernández y Carrillo en dientes monorradiculares y multirradiculares respectivamente, los cuales, a los 6 meses del implante han señalado resultados favorables (Hernández Alemán Y. Evaluación del osteocoral como material de implante en bolsas infraóseas de dientes manorradiculares. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Periodontología. La Habana, Facultad de Estomatología, 1996. Carrillo Pérez T. Evaluación del osteocoral como material de implante en bolsas infraóseas de dientes multirradiculares. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Periodontología. La Habana, Facultad de Estomatología, 1996). Como hemos podido observar, la ciencia de los biomateriales es una disciplina relativamente joven, que se encuentra en plena fase de establecimiento, ha revolucionado el mundo de las ciencias médicas y tiene amplias perspectivas futuras, que ha generado una gran actividad científica, 5 lo que nos motivó a evaluar la eficacia del osteocoral como material de implante, además de tener en cuenta la necesidad del mantenimiento de los dientes multirradiculares y de dar continuidad o seguimiento a pacientes implantados con anterioridad.OBJETIVOS General: Evaluar la eficacia del osteocoral como material de implante en el tratamiento de bolsas infraóseas de dientes multirradiculares. Específicos: Comprobar clínicamente antes y a los 6 meses del tratamiento en el área del implante con osteocoral e hidroxiapatita los indicadores siguientes:Grado de inflamación gingival.Profundidad de la bolsa.Grado de movilidad dentaria.Comprobar clínicamente a los 12 y 24 meses en el área implantada los aspectos siguientes:Grado de inflamación gingival.Profundidad de la bolsa.Grado de movilidad dentaria.Comprobar radiográficamente la presencia de relleno en el defecto original.Comprobar la respuesta local al implante. MÉ

[学科分类] 基础医学