黑龙江省工商行政管理局
流通环节食品抽样检验工作委托书
(留工商行政管理机关)
( )黑工商 食抽委字第 号
经审核,我局委托 承担 年 季度流通环节 食品的抽样检验工作,根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、国家工商总局有关规章、规范性文件及省工商局有关规定,按照抽样检验方案的要求,对流通环节的食品进行抽样检验。
检验机构(签字或盖章):
时 间:
黑龙江省工商行政管理局(印章) 年 月 日
|
黑龙江省工商行政管理局
流通环节食品抽样检验工作委托书
(交检验机构)
( )黑工商 食抽委字第 号
:
兹委托你单位承担 年 季度流通环节 食品的抽样检验工作。请你单位按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、国家工商总局有关规章、规范性文件及省工商局有关规定,按照抽样检验方案的要求,做好食品抽样检验工作。
黑龙江省工商行政管理局(印章)
年 月 日
|
|
样品名称
|
|
标称商标
|
|
等级
|
|
|||||||||
|
型号规格
|
|
执行标准
|
|
|||||||||||
|
生产日期或批号
|
|
样品编号
|
|
|||||||||||
|
销售单价
|
|
进货量
|
|
库存量
|
|
|||||||||
|
检验用
样品数量
|
|
备份用
样品数量
|
|
|||||||||||
|
被抽检人
|
|
|||||||||||||
|
营业执照号
|
|
食品流通许可证号
|
|
|||||||||||
|
通讯地址
|
|
邮编
|
|
|||||||||||
|
负责人
|
|
电话
|
|
传真
|
|
|||||||||
|
联系人
|
|
移动电话
|
|
E-mail
|
|
|||||||||
|
|
( )城区 ( )城乡结合部 ( )乡镇
|
|||||||||||||
|
抽样场所类型
|
( )商场( )超市( )批发企业( )批发市场
( )集贸市场 ( )食品店 ( ) 其他
|
|||||||||||||
|
标称生产企业
|
|
|||||||||||||
|
通讯地址
|
|
邮编
|
|
|||||||||||
|
联系人
|
|
电话
|
||||||||||||